[个案学习026] 一个带着病耻感的来访者

文 | 丹思心舞

【个案总体情况】

来访者是位已婚青年女性，觉得自己有很多痛苦，经常回想不好的事情，感觉痛苦、担心，无价值。咨询中谈及自己的原生家庭、早年被老师和家长羞辱的经历、自卑心理以及在人际交往、工作规划、性和生育恐惧等方面的问题。

来访者本人和母亲都有精神科就诊的经历，但是在咨询中转移话题，因为本人谈及“不好的事情”有记忆不清、可能有幻想成分，在咨询师建议下有去医院复诊并开药，但没有交流具体服药情况。

来访者跟以前和现在的女咨询师都存在性幻想和占有欲但否认自己是同性恋，来访者在咨询中有拖延时间、询问咨询师个人问题等情况，咨询师因此出现厌烦等负面反移情，希望在督导中求助处理经验。

【咨询理论/技术/方法】

本个案是在L老师的叙事督导专栏里提交，因为处理的主要是与精神科治疗的关系以及咨询师的反移情问题，没有就个案咨询的工作方法进行展开。督导主要围绕咨询师提到的几个困惑点并针对来访者有个人和家族精神病就诊历史的情况，给出了结论性的建议：

心理咨询要与精神科治疗建立联动，获得主治医师对于心理咨询辅助治疗的书面建议。在处理好与精神科治疗的联动关系，以及咨询师的负面反移情的前提下，从心理咨询的角度去支持来访者，可以用叙事的理念和方法去理解来访者的成长故事。

【受督者问题解答】

针对本个案工作当前的主要卡点和咨询师的困惑，主要意见如下：

1、心理咨询与精神科诊断和治疗要联动：

来访者在服药同时做咨询，要跟主治医生有联动，不至于误判效果。需要精神科主治医生出具需要心理咨询辅助的书面意见。咨询师要有边界意识，要求来访者去精神科确诊并出具相关病历。

2、关于理解来访者对女老师的性幻想：

来访者这种性幻想是心理咨询中来访者常见的一种表达，无论是对异性还是同性咨询师。试图理解是做咨询的前提，但是可能对咨询师的观念带来一些挑战，尤其是当涉及移情，让咨询师产生不好的反移情。处理上，可以先做正常化，这种现象并不罕见，跟是不是同性恋关系不大。咨询师就是提供一个场，让来访者将生活中复杂的关系和情感投射在咨询师这个幕布上。

3、关于咨询师反移情的处理：

在这个过程中，咨询师应该以放空、无我的状态去面对，能做到的时候，反移情是可以作为工具去工作。如果能观察来访者的愤怒等情绪，而不是卷入，才能很好地跟来访者工作。

来访者可能表现出性诱惑等行为，咨询师会感觉被侵扰，不舒服，这是正常人的保护机制，咨询师需要有一种工具性人格，通过训练，对这类的攻击、诱惑形成专业的回应模式。如果咨询师做不到，甚至会引起情绪和身体上的强烈不适、难以克服，就表示个案匹配不高，及时觉察和处理（中止、转介等）即可，没有哪个咨询师可以接所有的个案。

回到个案中，需要评估自己觉察到的反移情有没有已经表达给来访者？进一步工作的机会在于你可以开诚布公地跟来访者谈你自己的感受和体验，前提是筛查了来访者的精神病性。

4、来访者问到咨询师个人问题：

来访者对于咨询师私人生活的好奇是天然的诉求，几乎每个来访者都会对咨询师他遇到这样的情况怎样处理、他平时的生活是什么样的产生好奇，甚至夫妻关系、性取向等等，平时如果在不太熟悉的关系中问出来往往被视为攻击性的、越界的，但是在咨询室里，来访者可以问任何问题，咨询师应该允许，借此观察他如何与人交流，咨询师的回应才是关键。对于不愿回答的问题，咨询师可以维护边界，直接而平和地拒绝。

【自我反思与经验学习】

L老师谈到关于精神病学与心理学对于处理心理问题的界限，学术界有不同的观点，我们通常会有精神病性、边缘性、神经症性和成熟等几种状态划分，职业伦理或相关规定也基于这个连续性做了界限的划分，但在不同的理论视角和临床实际中，要看到精神病学和心理学有不同的概念和话语体系，很可能对于同样的精神和心理问题和现象会做出不同的定义、理解和干预，个人理解不能完全墨守成规去做机械划分，在做相对划分、遵守职业规范的前提下，可以视具体个案的实际效果，采取平行疗法，如果来访者的意愿不足，或者不同疗法之间不能很好配合的情况下，只能选择放弃。

【督导金句】

“咨询师就是提供一个场，让来访者将生活中复杂的关系和情感投射在咨询师这个幕布上。”

“咨询师应该以放空、无我的状态去面对（来访者的移情和投射），能做到的时候，反移情是可以作为工具去工作。”

“来访者可以问任何问题，咨询师如何回应才是关键。”

“咨询师需要有一种工具性人格，通过训练，对这类的攻击、诱惑形成专业的回应模式”