中医书友会 今天
中医书友会第2148期
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I导读：脱疽之名始见于《内经》，1908年Boerger氏定名为血栓闭塞性脉管炎，得到世界公认。文琢之老中医通过趺阳脉法断脱疽之吉凶，将复杂难诊的脱疽疾病执简驭繁分为寒湿、湿热两种证型。（编辑/唐义超）
文琢之副教授治疗脱疽的经验
作者/艾儒棣
文琢之老中医，行医50余年，以善治疑难怪证著称，今将其治疗脱疽病案及其临床经验整理如下，可见其辨证之灵活，在认识上独具只眼。
一、病案举例
例一，尹××，36岁，司机。初诊：1974年10月4日。
双下肢胀痛麻木发冷三月。同年6月始发双下肢胀痛麻木，小腿肌肉松驰乏力，时有筋挛，呈间歇性跛行，双下肢如在冰水中，双脚拇趾苍白，继而渐发紫，痛剧，在简阳中国医学科学院血液研究所诊断为：双下肢早期脉管炎。嗜烟酒，曾有高寒地区受冻史，舌苔薄白，脉弦而细。双脚趺阳脉不显。
诊断：脱疽（双下肢血栓闭塞性脉管炎）
辨证：寒邪入络，气血凝滞，瘀阻血脉。
治则：温经散寒，化瘀通络。
药物：当归30克 桂枝9克 细辛6克 鸡藤15克 血通9克（即：血木通、红藤） 赤芍15克 地龙9克 红花9克 牛膝9克 灵仙12克 木瓜9克 寻骨风15克 木香9克 水蛭3克 虻虫3克 䗪虫3克 甘草3克 8剂。
外用洗药煎水熏洗患肢，每日一次。
疗效：以寒湿型基础方为主，随证加减，治疗3月余，患肢麻木胀痛明显减轻，皮肤转红、皮温升高，右脚趺阳脉微弱，左脚趺阳脉明显。再加减服药3月后，诸症消失，皮温正常，双下肢趺阳脉均明显扪及。
75年5月开始工作，随访至今未复发。
例二：熊××，31岁，干部，初诊：1965年12月18日
左下肢疼痛，伴有发紫溃脓半年。同年5月发生左脚中趾剧痛色紫，继之紫黑发热化脓，6月开刀排出紫黑血液，痛不减，伤口不愈。右脚小趾发紫剧痛，于10月某医院作双下肢动脉造影结果：双下肢血栓闭塞性脉管炎。有嗜烟史，无外伤史。左脚趺阳脉消失，右脚趺阳脉微弱。舌质红，苔黄，脉弦数。
诊断：脱疽（双下肢血栓闭塞性脉管炎）
辨证：寒邪入络，气血凝滞，郁久化热。
治则：清热除湿，活血通络。
药物：银花藤15克，土苓30克，当归15克，玄参15克，血通12克，赤芍15克，地龙9克，红花9克，水蛭9克，虻虫3克，牛膝10克，生黄芪15克，蒲公英30克，䗪虫3克，甘草3克。
外用盐水洗净，用海浮散与血竭粉各等份混匀撒布疡面，用紫草油纱布敷盖。
疗效：以热毒型基础方为主，随证加减服药半年，右脚伤口愈合，双下肢质色近于正常，但脚仍发冷，右脚趺阳脉明显，左脚趺阳脉细弱。热毒之证己消失，仍以当归四逆汤加水蛭、虻虫、䗪虫、灵仙、地龙、红花、丹参、牛膝、玄参，生黄芪服药四月。
前后服药10月，双脚皮色正常，皮温恢复，疼痛消失，双脚趺阳脉均可明显扪及而告愈，恢复工作。
文老诊治脱疽临床经验
脱疽之名始见于《内经》，1908年Boerger氏定名为血栓闭塞性脉管炎，得到世界公认。但从临床上发现，脱疽还包括了游走性静脉炎、糖尿病坏死的病变在内。
本病的病因与寒湿、外伤、七情、冷热失调、热毒内蕴均有关系。在病机上与邪气入侵，血脉凝滞有关，由于经络阻塞，气血失营，故筋烂骨死而成脱疽之恶候。
关于脱疽经验，文老认为跛行疼痛及皮肤变色，则脱疽已成，绝不是初起证候了。早期应注意脉诊验之，并可判定其病情轻重。
（1）脚部：常诊足部趺阳、太溪、委中等部脉以定病情之轻重及病变的范围。若趺阳脉微弱此为病轻，是病变由经络渐趋血脉，局部仅见痠强不适等；如趺阳脉绝，为血脉阻滞不通，患部色紫如熟枣，疼痛剧烈，病势发展可致太溪脉亦绝。个别患者趺阳脉见太溪脉反绝者是病变重点部位不同的缘故。如病变蔓延通膝者，可致委中脉绝，这是严重证候。一般地说，诊足部脉宜轻取，诊委中脉宜重按。
（2）手部交叉脉：文老在临床实践中发现脱疽患者约半数有手部寸口脉交叉象，即病在左下肢而右手脉反弱，右下肢而左手脉反弱，经治疗全愈后交叉脉象则消失，这种交叉脉是脱疽患者独有的，在诊断上亦有所帮助。
在辨证方面，为了以简驭繁，将脱疽归纳为寒湿和湿热两型以论治。寒湿型者，常用方以当归四逆汤与大黄䗪虫丸化裁治之。药用归、芎、芍、桂、细辛、血通、红花、牛膝、水蛭、虻虫、䗪虫、灵仙、甘草等。并在这一基础方上随证加减：寒甚加姜、附、川乌；风甚加白附子、乌梢蛇、蜈蚣；湿甚加苍术、防己、萆薢、石楠藤；寒邪闭塞毛窍加麻黄；伴发静脉炎加石凤丹、走马胎；剧痛加元胡、血竭（研未冲服）；脾虚合四君子汤；肾虚合金匮肾气丸；患处乌紫合阳和汤并用。外用洗药温通，以祛寒除湿，药用生二乌30克，艾叶、白芷、木香、陈皮各15克，蚕砂120克，煎水熏洗，洗后用沃雪膏搽患处（麻油250克加热，入黄蜡70克，松香15克熔化即成）。溃后用海浮散（乳香、没药等分为末）撒布患处，切忌用升丹，反使溃烂加重，外用紫草油纱布复盖。
热毒型常用方为四妙勇安汤合顾步汤加减治之，药用银花藤、牛膝、石斛、玄参、生黄芪、地龙、红花、当归、土苓、水蛭、虻虫、䗪虫。也本此基础方随证加减：患肢红肿加丹参、郁金、夏枯草；剧痛加元胡、血竭；热毒盛冲服紫雪丹。外治未溃用金黄散敷之以消其红肿；溃后用黄连水湿敷，外盖紫草油纱布；脓尽撒布海浮散。
以上两型脱疽，除用一般活血化瘀药外，均用水蛭、虻虫、䗪虫以增化瘀通络之功效，此三虫具飞、潜、动三性，合用则化瘀通络止痛功效明显，非一般草木之品所能及。
止痛药常用血竭，因血竭既可活血，又可止痛。祖国医学认为：通则不痛、痛则不通。脱疽之疼痛用止痛药是不济于事的，必须在通络的基础上佐以止痛、待血脉一通其痛不治而止。
脱疽一病，缠绵难愈，变化多端，病者需要有信心，医者辨证用药必须恰当，不可拘泥于一方一法，当随证化裁，灵活变通，治法无穷，其效乃显。
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门纯德治疗血栓闭塞性脉管炎的经验
血栓闭塞性脉管炎（下称“脉管炎”），中医称为“脱骨疽”。先父门纯德老中医在多年的临床实践中，积累了丰富的治疗经验，曾系统观察了850余例“脉管炎”患者，探索出一套治疗方法，笔者侍诊于先父身边十余年，对其治疗本病的经验略知一二，兹简介如下。
一、病因病机
“脉管炎”病例中90%的患者局部有受冻史，或是素体阳虚，局部感受寒邪，损伤阳气，失于温煦而致阳虚瘀凝，气滞血瘀日久可致正虚邪盛，局部出现溃烂、坏死，甚至肢节脱落。有的出现阴虚化热或湿热蕴毒的证侯。因此，先父认为本病是以寒为“本”，以瘀为“标”，以热为“变”。
二、辨证分型与治疗
1、寒凝血滞型
证见趾（指）温降低，肢端怕冷，触之冰凉，遇冷疼重，夜间痛剧。重者出现坏疽，肢端溃烂、脱落。凡疼痛剧烈，患肢冰冷，皮肤青紫者常以乌头桂枝汤温通经脉以祛积寒；手足冷痛，上肢尤甚，皮肤苍白投当归四逆汤扶助心阳以驱寒凝，兼有肢体麻木者用黄芪桂枝五物汤温经活络；四肢冷痛，下肢为甚者常用白术附子汤温暖下元。若兼有脾胃虚寒诸证者，则结合温补脾阳，常用理中汤、《本事》温脾汤温中宫以暖四旁。
先父认为：人体阳气，根于肾、充于脾、行之于心。因此宜兴肾阳、补脾阳、通心阳以祛寒凝。粗略缉计，此型约占“脉管炎”的75%以上，兴阳祛寒，温经通脉法是治疗本病的基本治法。
2、气血瘀阻型
若兼见皮色紫红微肿或成斑成索，触之发硬疼痛，习以活络效灵丹（张锡纯方）加桃仁、红花、地龙、山甲珠、䗪虫等；兼有肢端稍冷，肢体酸胀者，常以身痛逐瘀汤为主。
3、阴虚化热型
证见患肢红肿，局部发热，疡久不愈，脓液腥臭，疼痛较剧，手足心发热，脉细数。治以清热养阴解毒，方用四妙勇安汤（《验方新编》），常加薏仁、夏枯草、地龙、龟板之类。
4、湿热蕴毒型
证见患肢局部红肿有灼热感，疡面渐大，味臭，脓多而黄稠，疼痛剧烈，夜间尤甚。此当急用清热解毒利湿的五味消毒饮（《医宗金鉴》），常加夏枯草、苍术、黄柏、大黄之类。
先父认为，阴虚化热、湿热蕴毒二型，皆属“脉管炎”病的“变”证。此时病势较重，治疗时药量要大，病重时可日服二剂，必要时可以药代饮。否则“杯水车薪”药难胜病。
5、气血两虚型
证见体质消瘦，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥，趾（指）甲厚脆，溃疡面暗红，脓液稀少，久不愈合，疼痛绵绵，脉多沉弱无力。常以补养气血的人参养荣汤、炙甘草汤等治疗。
6、正虚邪陷型
证见面容憔悴，精神疲惫，患趾（指）暗灰或黑干枯萎，溃疡深陷，脓液淡灰稀薄，外露骨质变黑，久不愈合。常以扶阳气、补精血的阳和汤加黄芪治疗。
先父认为，临证除治疗虚损外，还宜结合治“本寒”、“标瘀”。常以温经通脉、活血化瘀的方药与补养气血或扶阳填精的方药交替服用方可获效。
临床实践中，只要抓住“脉管炎”病的“本寒”、“标瘀”，部分患者变证和后期虚损的病机规律，掌握好兴阳温经为主，活血化瘀，补益精血为辅的治疗法则，采用“联合方组”的用药形式，突出重点，整体治疗，全面照顾，多可缩短疗程，早日痊愈。
三、案例
1、王某，男，31岁，农民。1984年4月8日初诊。1978年下肢受冻，始觉左足冷痛，1984年春冷疼加重，夜不能寐，间歇跛行。患者面色萎黄，精神疲惫，左下肢肌肉萎缩，左大趾干硬，趾端破溃，趾甲厚脆。局部颜色苍白，左趺阳脉极弱。举垂试验阳性。寸口脉沉弱，舌淡白。辨为寒凝血滞、兼脾阳虚。治以兴阳祛寒、温经活血兼补脾，运用方组如下：
一方：制川乌10克，桂枝9克，生白芍6克，炙甘草6克，蜂蜜20克，生姜9克，红枣4枚。
二方：厚朴12克，干姜9克，桂枝10克，附子10克，川军6克，炙甘草6克。
三方：当归20克，丹参20克，桃仁10克，红花10克，地龙12克，桂枝10克，䗪虫6克（研末冲服）
四方：党参12克，白术12克，茯苓12克，炙甘草6克，陈皮10克，半夏9克，木香6克，砂仁6克，藿香6克，生姜9克，红枣4枚。
上方按顺序各服一剂，反复四轮。食欲增加，腹胀便秘已除，精神好转。大趾端处仍硬，溃疡未愈合。此虽阳气渐复，但气血尚衰。治宜温经通脉、补养气血。又补入人参养荣汤。三方反复十轮。
服药后，左大趾硬皮脱掉，趾端溃疡愈合，已能劳动。
2、刘某，男，36岁，民办教师。1982年4月28日初诊时左足患“脉管炎”已高位截肢，右足外侧及大趾、次趾、小趾皆溃烂，中趾呈干性坏死，无名趾骨已脱落。局部肿胀红紫，溃疡处脓多而黄稠，气味腥臭，疼痛剧烈，辨为湿热蕴毒，活血胜湿。拟方组如下：
一方：银花60克，公英60克，紫地丁30克，连翘9克，夏枯草30克，黄柏9克，苍术15克，川军8克。
二方：当归30克，丹参30克，桃仁10克，红花10克，地龙15克，薏仁30克，益母草30克，䗪虫9克（冲服）。上两方交替服6轮后，溃疡明显缩小，在原方组上略事增损，击鼓再进。
又入人参养荣汤，三方隔日一剂，两月后中趾死骨脱落愈合。后以当归四逆汤、生化场、人参养荣汤交替服用而告愈。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】