参考文献：Primary prevention of cardiovascular disease: A review of contemporary guidance and literature
- https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2048004016687211
- https://doi.org/10.1177%2F2048004016687211
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- 心血管疾病在是一个重要且不断增长的问题，占所有死亡人数的近三分之一，并导致严重的发病率。由于发展中国家经历了生活方式的改变，这种改变引入了心血管疾病的新危险因素，导致整个发展中国家心血管疾病风险激增，这也引起了特别和紧迫的兴趣。心血管疾病的负担可以通过小心降低风险来减轻，因此，初级预防是所有卫生政策制定者的重要优先事项。关于戒烟的必要性、体重优化和锻炼的重要性的国际指南之间存在着强烈的共识，虽然指南在治疗高血压的方法上略有不同，但在优化血脂的方法方面存在很大差异，这仍然是一个有争议的问题。以前流行的想法，如多药丸似乎缺乏体内功效，但仍有一些未来感兴趣的领域，如降低血清尿酸盐的益处和降低同型半胱氨酸水平的效用。
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介绍
心血管疾病 (CVD) 是许多相关疾病的总称，通常定义为冠心病 (CHD)、脑血管疾病、外周动脉疾病、风湿性和先天性心脏病以及静脉血栓栓塞症。在全球范围内，心血管疾病占死亡率的 31%，其中大部分以冠心病和脑血管意外的形式出现。在英格兰，心血管疾病占所有死亡人数的近 34%，而在欧盟这一数字约为 40%。2随着以前低风险国家 CVD 危险因素的流行率上升，预计全球 CVD 发病率将会增加。目前 80% 的 CVD 死亡率发生在发展中国家3，预计到 2020 年，CVD 将超过传染病成为大多数发展中国家死亡的主要原因。4 CVD 不仅是导致死亡的主要原因，而且是全球丧失残疾调整生命年的主要原因。世界卫生组织 (WHO) 估计，超过 75% 的过早 CVD 是可以预防的，风险因素的改善有助于减轻个人和医疗保健提供者日益增加的 CVD 负担。5虽然年龄是发生 CVD 的已知风险因素，但尸检证据表明，晚年发生 CVD 的过程并非不可避免，6因此降低风险至关重要。
研究阐明了心血管疾病危险因素的影响：血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹部肥胖，同时证明了食用水果和蔬菜以及定期体育活动的保护作用。
在这篇综述中，我们着眼于英国、欧洲和美国当前最佳实践指南中讨论的 CVD 一级预防的主要组成部分，并试图为临床医生提供 CVD 一级预防指南的摘要。
讨论
在这里，我们讨论 CVD 一级预防的主要领域，查看当前指南、支持它们的数据以及指南建议的任何变化。
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预防方法：
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生活方式的改变
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锻炼
- 运动被普遍认为对大多数健康结果具有积极影响，其对心血管疾病的影响也不例外。直接由运动引起的死亡率和发病率即使达到非常剧烈的运动水平也仍然很小，并且绝大多数情况下，益处大于风险。每周进行 150 分钟中等强度的有氧运动，或 75 分钟的剧烈有氧运动。这可以主观地定义，也可以根据代谢率的相对变化来定义。他们还建议每周两天或更长时间进行肌肉强化活动。
- 研究还指南，任何形式的运动都可以降低心血管疾病的风险，那些新开始的运动可以获得最大的好处，任何随后的增加都会提供显着但递减的回报。尽管有明显的好处，但说服人们按照建议进行锻炼仍然很困难，但有证据表明，任何增加身体活动都会降低心血管疾病的风险。
- 饮食：
饮食被认为在 CVD 风险中起重要作用，但有关其使用的证据尚不清楚，指南也不是绝大多数人同意的。美国心脏协会推荐的膳食方法停止高血压 (DASH) 饮食低糖和饱和脂肪，富含蔬菜、水果和全谷物。这已被证明是一种降低血压 (BP) 和低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 的方法，它们是 CVD 的独立危险因素，但它们并未试图显示直接降低 CVD 风险。 - 建议减少饱和脂肪的摄入量，增加单不饱和脂肪酸和每天五份水果和蔬菜。他们还建议每周食用高纤维饮食和两份鱼。他们确实承认，他们缺乏证据表明这些变化将直接影响 CVD 风险，但它们对其他健康领域有好处。值得注意的是，参考的大多数研究来自 1990 年代之前的饮食模式，当时饮食模式存在很大差异，而且几乎所有关于 CVD 风险的数据都不足。
- 从饱和脂肪酸转向多不饱和脂肪酸，增加纤维、水果、蔬菜和鱼类的摄入量，以及戒酒和坚持地中海式饮食。这些都被证明可以显着降低心血管疾病的风险。
- 建议之间的差异是多因素的。例如，关于纤维摄入的 NICE 指南仅关注 1980 年代的随机对照试验 (RCT)，参见 ESC 指的是截至 2010 年代数据的荟萃分析。关于饱和脂肪的建议，ESC 指南使用建模数据从 LDL-C 降低而不是流行病学证据或 RCT 推断 CVD 风险降低，而 AHA 指南没有具体评论 CVD 风险。这是一个 NICE 指南将受益于更新其证据基础和更多地使用前瞻性或流行病学数据来证明其建议的领域。
总而言之，似乎确实有很好的证据表明推荐膳食纤维、水果和蔬菜摄入量高，单糖和盐的摄入量低。坚持地中海式饮食似乎也具有心脏保护作用。
- 抽烟
长期以来，吸烟一直被认为是心血管疾病的主要危险因素。21欧洲数据表明，吸烟使 10 年 CVD 死亡率增加一倍3而美国 30% 的 CVD 死亡率可归因于吸烟。它不仅有害，而且这种影响与剂量有关，没有看到安全的下限。22被动吸烟同样有害，因为工作场所暴露会增加 30% 的 CVD 风险，而包括禁烟在内的英国公共卫生举措与 CVD 事件的显着下降有关。戒烟是 CVD 预防中最具成本效益的单一干预措施，在戒烟数月内即可看到一些益处。所有指南都建议戒烟，无论吸烟习惯的长度或强度如何，都可以看到短期和长期的益处。
在药理学上，普遍推荐使用尼古丁替代疗法 (NRT)、安非他酮（一种去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂），尤其是伐尼克兰（一种部分尼古丁受体激动剂）。前两者都将禁欲率提高了 50-70%，而伐尼克兰使禁欲率提高了一倍。
药物选择应以患者为主导，并特别注意副作用。NRT 此前曾就其在 CVD 患者中的使用提出警告，但有证据表明戒烟的好处大于风险。还建议将医生干预作为一种具有成本效益的减少吸烟的方法，26在心肌梗塞 (MI) 后的二级预防中特别有效。电子烟在心血管疾病风险方面仍然存在争议。虽然减少香烟烟雾中的有毒产物无疑是有益的，但尼古丁暴露的动物模型仍然显示出 CVD 效应，并在小鼠模型中发现动脉粥样硬化斑块增加。 -
体重：
- 体重指数 (BMI) > 25 是 CVD 的危险因素，在 BMI 20-25 时全因死亡率最低，但由于 BMI < 20 时全因死亡率增加，因此28降低低于此水平并不常见推荐的。没有指南建议对体重进行具体干预，但建议维持健康体重以降低 CVD 风险。BMI 是 CVD 风险的一个很好的预测指标，尤其是在较高水平时，但有充分的证据表明，在所有 BMI 水平上，内脏肥胖和肝脏脂肪都是风险的重要驱动因素。29这有助于解释在超重中看到的 CVD 风险状况的异质性，因为它因脂肪沉积的位置而异。有一些举措表明，除了降低 BMI 外，作为减少内脏脂肪的指标，腰围的减少应该成为改善 CVD 风险的重要目标。
酒精：鉴于经常和过量饮酒的已知后遗症，饮酒是一个有争议的话题。存在困难，因为从历史上看，有证据表明风险呈 J 形曲线，与轻度饮酒者相比，禁欲与 CVD 增加有关，而低水平饮酒与较低水平的 CHD 相关。30除了已知的酒精对血小板聚集的生理影响之外，来自 INTERHEART 研究的证据似乎证实了这些说法，显示中度和轻度饮酒者的风险降低。 Holmes 等人最近的一项大型孟德尔分析。32然而，已经表明，在酒精脱氢酶的遗传亚群中，酒精摄入量的减少与整个酒精摄入范围内 CVD 风险的降低有关。这表明减少酒精摄入量，即使对于适度饮酒者，也与心血管疾病风险的降低有关。正是在此基础上，ESC 指南不建议饮酒的安全水平。NICE 指南8是在此数据发布之前制定的，并继续建议适度摄入，建议男性每天不超过个单位，女性每天不超过 3 个，尽管这些数字是任意的。ACC 还建议遵循同样的原则，男性每天喝一到两杯，女性每天喝一杯。33到目前为止，关于安全水平似乎还没有达成共识，但高水平显然是有害的。
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药物治疗
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降脂疗法
长期以来，改善血脂水平的干预措施一直用于一级预防，并且已经研究了血清脂质的亚组分以区分它们对 CVD 风险状况的个体影响。LDL-C 是最容易理解的致动脉粥样硬化亚组分，在 LDL-C 水平和 CVD 风险之间具有很强的相关性：将 LDL-C 降低 1.0 mmol/L 会导致 CVD 死亡率和非致命性 MI 的风险相应降低 20-25% . 据推测，升高的高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 水平具有心脏保护作用，但其因果关系仍未得到证实。升高 HDL 的药物如 torcetrapib 的不良 CVD 特征证实了这一争议，以及最近的孟德尔随机分析表明天然较高水平的 HDL-C 没有内在益处。
载脂蛋白 B (ApoB) 似乎是与 LDL 相似的 CVD 风险预测因子，而血清甘油三酯缺乏 LDL 数据的强度，但仍然是 CVD 的独立危险因素。3-Hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A 还原酶抑制剂，通常称为他汀类药物，自 1980 年代以来一直用于降低 LDL-C 水平。它们的副作用和风险状况得到了很好的认可，据报道有 5-10% 的人出现明显的副作用，通常表现为肌痛、关节痛和暂时性胃肠道不适。AHA 建议对所有血清 LDL-C > 4.9 mmol/L 的患者使用他汀类药物进行一级预防，无论风险状况如何，14而 ESC 建议对高危患者或胆固醇水平升高至 > 4.9 mmol/L 的患者使用他汀类药物。他们对其一般用途更为谨慎，但在没有建议剂量水平的情况下，确实推荐它们作为理想的一线单一疗法。
QRISK2 是一种风险分层方法，它使用包括血清胆固醇比率在内的多种生理和合并症数据来确定 10 年的风险状况。NICE 指南建议将 20 mg 阿托伐他汀作为 QRISK2 评分 > 10% 的 < 85 岁患者的一级预防。它还指出，尽管缺乏确证数据，但 85 岁以上的患者可能会从类似的 CVD 风险降低中受益。NICE 不使用特定的胆固醇水平或比率作为单独的风险标志物，但如果总血脂水平 > 9 mmol/L 或非 HDL > 7.5 mmol/L，建议转诊专家。令人满意的血脂水平仍然是一个有争议的领域，没有定义正常范围的指南。8
他汀类药物是全球最常用的处方药之一，因此其使用背后的数据非常丰富，其中阿托伐他汀类药物可显着降低 LDL-C，并且在所有风险概况中都是最具成本效益的。NICE 指出，对于 QRISK2 < 10% 的患者，治疗仍然具有成本效益，但由于报告的副作用概况，NICE 建议将 10% 的 CVD 风险作为他汀类药物作为一级预防的临界值。关于上述的争论是双重的。首先，艾布拉姆森等人 2013 年的一篇论文。声称他们对数据的重新分析显示低风险人群的死亡率或发病率没有降低，35因此以无法忍受的副作用的形式造成医源性伤害——据报道，在 5-10% 的患者中。其次，该指南的推论是在其他情况良好的患者中几乎无处不在的他汀类药物处方。尽管 BMI 最佳、胆固醇最佳且没有合并症，但 65 岁的男性将获得 10% 的风险，对于 70 岁的女性也是如此。36鉴于目前的副作用建议，医学界不愿意在整个人群的基础上进行全面疗法以获得理论上的收益。然而，Collins 等人的重新分析表明，副作用概况被严重误报，因此风险收益比转回有利于他汀类药物。他们的分析认为，在五年的他汀类药物治疗中，1% 的糖尿病风险、1% 的肌肉疼痛或无力风险、0.1% 的出血性中风风险和 0.05% 的肌病风险——显着降低了副作用发生率。
也使用非他汀类药物疗法，通常用于血脂谱未通过他汀类药物单一疗法优化的患者。常用药物包括胆汁酸螯合剂、贝特类药物和烟酸，但由于副作用和无法减少 CVD 事件，不建议将这些药物作为单一疗法。11联合治疗可以进一步降低血清 LDL。没有指南推荐特定的组合，但他们确实建议在耐药病例或不耐受他汀类药物的病例中与其他降脂药物联合使用。
新疗法即将问世，来自前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 - kexin 9 型 (PCSK9) 单克隆抗体（如 alirocumab）的 III 期数据提供了越来越有效的降脂疗法。它们既可以用作单一疗法，也可以用作他汀类药物的添加物，对 CVD 事件有显着影响。38 alirocumab 和 evolocumab 最近被 NICE 推荐用于原发性高胆固醇血症、混合性血脂异常或他汀类药物不足以控制胆固醇的患者的 CVD 预防。39随着 III 期和 IV 期临床试验数据的进一步增加以及成本的最终降低，它们的使用可能会变得更加广泛。
抗高血压治疗
高血压是心血管疾病发展的独立危险因素。BP > 115/75 mmHg 的影响是一致的且呈指数级的，其中收缩压 (SBP) 每增加 20 mmHg 或舒张压增加 10 mmHg，心血管事件的风险就会增加一倍。40
先前的荟萃分析显示，在更广泛的血压范围内，CVD 风险降低，这表明降低血压的益处没有下限，也没有明显的界限，进一步降低会变得有害。
当代荟萃分析表明，从基线 < 140 降低血压的好处可能是模棱两可的，甚至是有害的。43结合这些证据表明，高血压患者的血压降低可降低死亡率，但对于血压正常或高血压前期患者，几乎没有证据表明早期治疗。鉴于高血压是 CVD 的独立危险因素，并与其他危险因素协同作用，因此共识意见认为，对于有 CVD 风险的人，高血压治疗的阈值应更低。关于干预的时机和精确的目标范围，指南之间存在一些差异，可以在表 中广泛看到。
NICE 证明，由于种族之间血浆肾素浓度的差异以及非洲裔加勒比高血压患者的外周阻力增加而导致心输出量降低的趋势，因此对非洲裔加勒比患者的治疗改变是合理的。48 ACC 推荐的指南指出，ALLHAT 试验表明，接受噻嗪类药物治疗的非洲裔加勒比患者的结局有所改善，而钙通道阻滞剂 (CCB) 改善了除心力衰竭之外的所有结局。
与 ESC 指南存在细微差异。他们对 β 受体阻滞剂的使用源于一项荟萃分析，该分析表明该类药物可同样降低 CVD 死亡率，尽管 ESC 确实承认相互矛盾的数据，这些数据表明自卑和副作用增加。12
虽然 CVD 的风险随着 BP 的增加而增加，但大多数人群事件发生在正常值的上限范围内，因此 NICE 公共卫生指南10建议，整个人群的 BP 下降将导致 CVD 事件显着减少。由于这个群体没有接受抗高血压治疗，他们建议采取人群措施来减少盐的摄入量。盐摄入量与血压密切相关，摄入量增加与血压升高之间存在很强的因果关系。反之亦然：减少盐摄入量的研究表明血压持续下降，特别是在高血压个体中，50并且有证据表明 CVD 事件减少。51鉴于上述情况，所有三个指南都建议在个人和人群水平上减少盐摄入量，而不管血压如何。
具体的每日目标因每个组织的职责而异：AHA 2.4 g、ESC 5-6 g 和 NICE 6 g 到 2025 年减少到 3 g。 NICE的公共卫生职权范围也比 ESC 更大和 AHA 并建议国家层面的干预措施，例如人口教育、高盐产品的定价变化，以及必要时有助于减少盐摄入量的国家立法 (NICE PH25)。然而，所有人都同意，较低的盐摄入量会导致血压降低和伴随的 CVD 风险降低。52
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血糖
血糖控制与糖尿病人群相关，但与非糖尿病患者的 CVD 风险无显着相关性。平均而言，糖尿病 (DM) 患 CVD 的风险，而空腹血糖受损 (IFG) 的人已知有显着的 CVD 风险以及进展为 DM。53在 DM 中，降低血糖可减少 CVD，在正常血糖时风险最低。54更强烈的血糖降低是有害的，某些噻唑烷二酮类和二肽基肽酶 4 抑制剂的心血管风险特别高。55与标准治疗相比，钠/葡萄糖转运蛋白 2 抑制剂类口服降糖药（如 empagliflozin）的近期试验表明，与标准治疗相比，恩格列净可显着降低 32% 的全因死亡率，以及 28% 的 CVD 死亡和 35% 的 HF。56似乎这些效应不是由葡萄糖降低介导的，而是由心肾血流动力学效应介导的，但所证明的实质性益处将推荐其在糖尿病患者中早期使用。当前的指南需要更新这些药物的更多数据。
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抗血小板治疗
抗血小板治疗是二级预防的重要贡献者，但在没有合并症的患者中应避免在一级预防中使用，因为出血风险增加且没有证据表明 CVD 风险降低。对于 DM 患者的建议是相互矛盾的：ESC 指南坚持认为出血风险超过了有志治疗的益处，而美国胸科医师学会建议对 DM 和 10 年 CVD 事件风险≥ 10% 的患者使用阿司匹林治疗。57
心血管疾病预防的目标是减少主要心血管事件的发生，从而减少过早残疾和发病率，同时延长生存期和生活质量。 美国、欧洲和英国的指南展示了多种降低心血管疾病风险的方法，并就吸烟和运动达成了强烈共识，而其他因素的细节可能略有不同。多年来，药物选择不断发展，而生活方式的建议基本保持不变。 一级预防不断发展，随着长期数据的增加，人们对降低心血管疾病风险的方法有了更好的理解。如果我们要减轻可预防疾病的负担，就必须继续努力。