Current Psychiatry. 2003 August;2(8):32-51
By Alexander Issac, MD; Thomas Wise, MD
M女士，34岁，由她的初级保健医生转诊进行精神病评估。 她不情愿地同意转诊并告诉精神科医生她“真的应该去看一位心脏病专家。”对胸痛和心悸的大量评估 - 包括七次急诊就诊，心电图和心导管检查 - 都没有发现医学上的病理。
她是一位有两个孩子的离异母亲，她说她对自己的“心脏病”感到焦虑。她的父亲在51岁时因心脏病去世。她在家中和工作中经历过胸痛，特别是在压力下。 有时她会感到她的心跳在加速，感到麻木或刺痛。
虽然她的初级保健医生在过去的6个月里经常见到她，但她说医生并没有认真对待她。 “这些胸痛是真的，”她说，“所以不要试图告诉我他们都在我脑海里。”
精神科医生可能是M女士最不希望看的医生，但却是最能帮助他们减轻痛苦的医生。 我们治疗躯体化患者的经验和现有证据表明，认知行为疗法（CBT）与心理教育，安抚，有时药物治疗相结合是最有效的方法。
担心疾病：自我关注何时成为疾病？
与健康相关的恐惧或“疾病担忧” - 是很常见的，在近10％的成年人中发生。[2] 当这种恐惧驱使个人接受他们的医生评估时，往往没有发现生理上的病因。全面评估的费用昂贵，导致医疗资源的使用增加，包括潜在危险的侵入性检查。[3,4]
躯体化的定义一直是混乱的根源。[5,6] 一些作者认为躯体症状是抑制心理社会压力的表现。其他人将其称为医学上无法解释的抱怨，尽管这一定义未能排除隐匿性医学问题。 Kleinman [7] 将躯体化定义为“医疗保健环境中社会心理上的痛苦的一种躯体上的典型表现。”这一有用的定义将心理社会问题与躯体疾病和获得医学评估的行为驱动联系起来。
在DSM-IV中[8] ，躯体形式障碍的定义特征是与任何可识别的躯体原因不成比例的躯体症状或疾病恐惧。其子类型包括包括躯体化障碍，未分化的躯体化障碍，转换障碍，疼痛障碍，疑病症，身体变形障碍和未另外说明的（NOS）躯体形式障碍。
亚阈值症状：不幸的是，DSM-IV对Axis I躯体形式障碍的分类并未包括“亚阈值表现”，然而这是常见的。 低于所需躯体症状数量的患者通常被标记为“未分化的躯体形式障碍”。[9]
M女士持续的非心源性胸痛是一种常见的健康焦虑，伴有功能性胃肠道疾病，头痛，慢性疲劳和腰痛。 对医生感到沮丧并使自己感到沮丧，患有医学上无法解释的投诉的患者会消耗过多的医生时间。[1]
如果没有明确的躯体化定义或有用的临床指南 [2-9]，精神科医生必须依靠文献来指导治疗躯体化障碍。 本文总结了证据，并描述了我们如何将这些发现应用于实践。 当所有其他方法都失败时，我们会为治疗抵制您治疗工作的患者提供最后一搏的建议。
识别共病
识别精神病共病是成功治疗躯体形式疾病患者的第一步。 在一项流行病学研究中，60％躯体形式疾病患者也有情绪障碍，48％患有焦虑症[10]。 在一项类似的患有疑病症的患者中，88％的患者也有一种或多种Axis I诊断[11]。
如果患者符合一种精神疾病共病的标准并愿意接受治疗，那么躯体疾病可能会与潜在的疾病一起解决。 事实上，可识别的Axis I障碍的存在可以预测更积极的预后[12]。
人格障碍。 患有人格障碍的患者的躯体化带来了独特的挑战[13]。 当然，在进行诊断时很难将躯体化与人格障碍区分开来，因为躯体化本身可能被认为是一种慢性的，适应不良的应对方式。 然而，诸如欺骗，冲动，情绪不稳定和自我伤害行为等症状会引入超出本文范围的治疗上的复杂性。
创伤后应激障碍（PTSD） - 特别是儿童时期的性虐待和身体虐待 - 也使一些患者易患躯体化障碍[14,15]。合并创伤后应激障碍和躯体化障碍的患者需要高度专业化的治疗，这超出了本文的范围。
认知行为治疗
认知行为疗法（CBT）是针对躯体形式障碍的研究最为深入的和最有效的治疗方法。[16] 用于躯体化的CBT依赖于生理学和认知学解释来解释患者的感受。 它为患者提供了对他们的病症的替代解释 - 疾病焦虑而不是严重的身体疾病。
通过让患者意识到他们的自动思维、感受、行为和潜在的信念，CBT帮助他们正常化并应对他们的疾病焦虑。 CBT技术可以应用于预定的治疗过程（例如12次心理健康临床咨询），团体咨询或零散的多次咨询。
有效的策略。 在对30例躯体形式障碍的CBT对照试验的综述中，Looper [17] 发现CBT的整体效应在0.38至2.5之间，其中0.2被定义为小效应，0.5被定义为中等，0.8被定义为强效应。 这篇综述中包括了软骨病，躯体形式障碍，身体变形障碍，慢性疼痛，慢性疲劳和非心脏性胸痛。 最有效的策略：
- 使用了6到16次咨询
- 关注在具体症状上，而不是提供一般的放松练习
- 在第一组咨询过后有维持成效的额外咨询
表1 躯体化患者常见的错误信念
- 疼痛表示有生理上的损伤
- 如果我不担心我的健康，那么我就会生病
- 我身体无法解释的变化是有严重疾病的表现
- 所有症状都会有可以发现的病因
- 如果不在发现症状之后马上看医生，那就太晚了
- 家庭里有心脏问题表示我也肯定会有心脏问题
- 我从小就肺功能不好
- 需要看专科医生表示我的病肯定比一般要严重
健康焦虑的四个因素。 CBT主要是针对患者身体不适的错误信念。 这些信念基于患者如何误解无害的身体症状并对其作出反应。[18] 健康焦虑的认知理论认为健康焦虑的严重程度受以下四个因素的影响：
- 自我感知的患病的可能性
- 自我感知到的疾病负担
- 感知到应对疾病的能力
- 自我感知的外部因素改善病情的效果.[19]
前两个因素使健康焦虑恶化，后两个因素可以减轻健康焦虑。 患者表现出的恐惧经常表明哪些因素是需要解决的。 例如，M女士可能将疾病负担描述为她担心的焦点（“如果我心脏病发作，谁会照顾我的孩子？”）。 这些信息提示您将治疗重点转移到帮助她应对儿童保健需求，尽管她反复出现症状。
如果她专注于她患病的可能性，那么将症状与诊断脱离关系可能会更有成效。 当她报告心悸，发汗和头晕时，让她做呼吸练习，诱导这些症状而不产生心脏病发作。
当她感到症状发作或心脏病专家告诉她她的心脏没有任何问题时，她可能会形容有无助、无法应对的感觉。 在这种情况下，注重放松技术，减少整体压力，减少心脏危险因素，以增强她应对疾病的能力。
日记是CBT治疗躯体化障碍的重要组成部分。 患者的定期日记可以揭示可能导致其健康焦虑的功能失调的信念，例如表1中列出的那些。我们发现指派患者每天回答关于一种症状体验的五个问题是有用的（表2）。 这种自我监控提供了在每次咨询期间与患者一起分析的材料。
表2 日记作业：
让患者每天回答关于一个症状的5个问题
- 症状出现在什么情况下？
- 什么似乎引发了症状？
- 您的症状产生了什么想法？
- 您的想法产生了什么样的感受？
- 你采取了什么行动？
认知重组。 在治疗期间，我们要求患者建议对其日记中记录的症状进行替代解释。 然后我们要求他们确定哪些解释更可行。
例如，如果M女士在情绪激动的争论中出现心悸，我们会要求她给出除“我心脏病发作”以外的解释。现实测试包括诸如“如果你确实在感受到心悸时有心脏病发作的话，今天你会活着吗？”等修辞问题。
自动思维需要被识别出来，然后与患者大声测试：
- “是否任何无法解释的症状都表示有严重疾病？”
- “每一次疼痛都意味着生理上的损伤吗？”
最终，自动思维的模式会显现出来，这些模式揭示了潜在的功能缺陷信念。
功能缺陷的信念 当患者选择性地注意和放大躯体感觉时，功能失调的信念会维持住。 在咨询期间进行的行为实验可以向患者证明他们将疾病归因于身体症状的过程。 例如，在一段时间内让患者过度呼吸可能引起头晕，感觉异常或心动过速，这可能与过度呼吸有关，而不是与慢性或严重的疾病有关。
此外，可以教导患者控制他们的感受。 一些患有头痛或胃肠痛的患者可以通过简单地要求他们将注意力集中在器官上而使其意识到症状。 简单地对错误归因、自主激活和进一步症状发展的循环进行解释可能是有启发性的。
预防反应。 另一种行为治疗技术是要求患者在响应身体症状和自动思维而采取的行动中以较小的减量减少反应强度。 例如，患者可以不那么频繁地服用药物或者是寻求安慰，避免抓挠受影响的区域。
表3 怎样有效地安抚躯体化患者
做法 好处 在病人面前阅读病历 显示你对病史是关心的 对病人的痛苦表示了解 确认病人的痛苦 有规律地安排后续的治疗 提供连续的医疗帮助，减少额外的电话问诊和门诊 使用清楚、简单的语言 改善交流 对病人解释，他没有威胁生命的疾病 为认知重组做好准备 给病人安排任务，如每天15分钟的日记，以及整理医疗记录 加强医患关系，使患者对自己的病产生责任感，重建患者的控制感 发现并支持病人的长处 建立自信 减少病人的转诊或检查 减轻病人的紧张焦虑
心理教育
有两种针对躯体化行为的心理教育计划被正式研究过。
由训练有素的协调员领导的个人健康改善计划 [20] 包括课堂视频，认知行为练习和家庭学习任务。 在完成为期6周的疗程后，171名躯体化障碍患者报告身体和心理障碍减少，功能增加。 他们也较少访问他们的初级保健医生。
应对疾病焦虑症 [21] 依赖于小型讲座，演示，视频和专注的小组讨论。 经过6个2小时的咨询，43名研究患者中有33名（78％）减少使用医疗服务的频率，并报告疾病信念、健康焦虑等程度的下降。 两名心理学研究生使用手册讲授该课程，每组6至9名患者。
在这种情况下，心理教育依赖于教学演示，阅读，角色扮演和录像材料。 目标是教导患者识别导致躯体吸收导致和产生的思想，情绪和行为。 当患者识别出功能失调的行为模式并学习其他应对策略时，患者可以改善。
躯体化患者 - 他们厌恶精神疾病的耻辱 - 可能会发现心理教育特别具有吸引力。 他们可以被视为接受教育的学生，而不是被接受治疗的患者。 上述两项研究中的教室均位于医疗门诊办公室，而非精神病医院住院部。
安抚
安抚是一种常见的医学治疗技术，虽然这种技术很少为人所知，教学不足，而且没有系统地应用。 安抚可以减轻焦虑，使患者可以忍受烦躁不安，鼓励保持希望，提供理解，并增强医患关系。[22]
CBT的目标是挑战患者潜在的信念、重构他们的思维过程 [23]，而安抚可以帮助他们忍受他们病态的信念、并且阻止他们相信自己的健康状况很危险。安抚患者可以为他们提供自己病情的另一种解释，虽然这一点并不像在CBT那样处于治疗的核心位置。
如何提供安抚。 患者可能会认为过早提供的保证或陌生人提供的保证是对实际病情不屑一顾的表现。 在以下情况下，安抚是最有效的：
- 由值得信赖的人提供，这个人是可靠的、前后一致的、坚定的、同情的
- 患者的病情已被确定为对传统诊断或生物疗法无反应。
当患者表达对其无法解释的症状的痛苦或沮丧时，他们最容易接受安慰。 肯定他们的痛苦是确实的，为进一步治疗打开了大门。
当患者表达愤怒或不信任时，安抚是最不有效的，尽管这是医生感到最想要进行安抚的时候。 为了成功安抚病人，精神科医生需要：
- 对患者的痛苦确实表现出理解
- 并以同情的方式倾听（例如使用肢体语言和面部表情来表达对患者的关注和考虑）.[24]
Starcevic提出了提供安抚的有用技术（表3）.[22]
药物治疗
在下列情况下，精神药物被认为是躯体化障碍患者的一线治疗：
- 患者自发识别可能对药物治疗有反应的任何独立的、植物性的或心理上的问题，如失眠，体重减轻，悲伤或出神。
- 患者符合共患焦虑症或抑郁症的诊断标准
- 医患关系足够强大，能够应对不可避免的副作用和治疗效果不佳。 我们不建议在第一次诊断时就开具药物，它可能会威胁到医患关系。
为躯体化患者开精神药物的一个常见障碍是，他们通常对他们的症状“全部是心理作用”的建议有抵触心理。为了回避这种抵抗，需要告诉他们药物治疗是为了治疗因为他们的慢性生理症状引发的压力，而不是反过来。 在体格检查和其它的检查之后（而不是之前）提出抗抑郁治疗可能会引起更积极的反应。
抗抑郁药。 在临床试验中，躯体形式的主诉在抗抑郁治疗后显示出适度的改善。 在对6595例仅使用抗抑郁药治疗原因不明症状的患者的元分析中，发现需要3种抗抑郁药来获得正向的反应。[25] 这项药物试验的报告包括头痛、纤维肌痛、功能性胃肠道综合征、特发性疼痛、耳鸣或慢性疲劳患者。
在其他试验中：
- 阿米替林减少了患有“隐性抑郁症”（masked depression）的患者的躯体症状。[26]
- 舍曲林减少了患有疑病症和恐慌症的患者的疾病恐惧、自我诊断和过度身体关注。[27]
选择药物时考虑副作用。对于患有躯体形式障碍的患者。 一般来说，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），特别是舍曲林、西酞普兰和依他普仑具有比三环类更少的副作用。 “低起点，慢慢加量”的格言适合躯体化患者; 我们通常以推荐剂量的一半开始治疗抑郁症。
抗精神病药物。 在案例报告中，患有“非典型精神病”，“单一症状性疑病性精神病”或“躯体类型妄想症”的患者对抗精神病药物有反应。 这些患者的躯体信念具有妄想性强度，例如罕见的对肠道寄生虫的恐惧症（妄想寄生虫病）。 与妄想相关的报告行为包括挨饿，过度通便剂滥用，摄入尖锐物体和自我伤害的刺伤。 文献中描述的治疗包括典型药物匹莫齐特和卤代醇和非典型的奥氮平和利培酮。
抵触治疗的患者
一些患有躯体形式障碍的患者不会接受CBT，精神药物，再保证或转介心理教育。 尽管你尽了最大的努力，但他们可能会继续专注于自己的躯体化症状。 如果你愿意保持治疗关系，请准备好容忍几个持续的矛盾（表4）。
表4 怎样避免因持续性的躯体化问题感到灰心
状况 对策 虽然病人治病要求急迫 观察，等待，并理解精神问题是慢性的 虽然病人认为药可以“治愈”他们 坚持做康复训练式的治疗 虽然病人要求得到要么生理要么心理的诊断 坚持同时使用生理和心理上的解释 虽然你知道病人一直有对自己有病的信念 当他们将自己的病症归因为“命运”、“运气不好”时保持耐心 虽然你答应对病人进行治疗 要明白，他的家庭和文化可能强化了“疾病”是痛苦唯一可能的解释 虽然病人希望讨论他的症状 将他们的注意力转向保持日常功能
在行为方面，你必须“多听，少做。”在情感上，你必须愿意与一个天生沮丧的病人建立长期关系，病人的病态使你感到无望和无助。 要将他们的身体症状理解为心理困扰的表现。 您不需要详细探索这种表现的来源，内容或含义，而只需通过听取他们的躯体抱怨来了解心理上的问题。
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