147.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者

147.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

刘渡舟

这条是辨别阳微结，纯阴结：阳微结就是必有表，复有里。伤寒表未解，又出现心下满大便硬的里证，这是个阳证。同时又出现手足冷，头汗出，反映阳气闭郁而不宣达，如果是阳气外越，会是周身有汗。由于阳气闭郁，所以不能达于四肢，所以手足冷。脉细应该加弦，是少阳脉。阳微结是散漫的阳结，太阳少阳阳明都有一点，一定有少阳证，就是因为见到了脉弦细。四逆散，就是专门治疗这种阳气郁结的。

第二段说纯阴结，如果是这样，就不会有身痛发热恶寒，完全在里，头上也不会出汗。阳热郁结，有时表现的类似阴证，但是通过分析头汗出，阴不得有汗，对比来看辨证。纯阴结是五脏病，阳微结是六腑病，不一样。

胡希恕

伤寒五六日，头汗出，微恶寒是表不解；手足冷，心下满，口不欲食是半表半里证；大便硬是里有所结；脉细的症状不明朗，所以这里称为阳微结，即阳明微结证。阴证的寒湿结，邪气郁于里，无表证；阳微结，一定有表也有里。汗出尤其是头汗出，是热上冲的表现，如果是纯阴结，就不会在表表现出热像。

少阴病，脉沉细，不会有汗出的情况。这里既有表，又有里，可用小柴胡汤。柴胡对疏泻胸胁很有用，主要就是疏泻作用，尤其是大便干有淤血的时候。热与津液结于上，吃小柴胡可以让津液下行，和解胃气。如果用了小柴胡不解，可以加入大黄，也可以用调胃承气汤。但是柴胡不是万能药，没有柴胡证用了有害无益。这里用柴胡是前面说了口不欲食，就是默默不欲饮食，是小柴胡证表现，同时既有表又有里，所以小柴胡最合适。但是柴胡证不完备，所以说可与柴胡汤。

小柴胡汤是一个疏泻的作用，可以解热，健胃安中。如果上焦有热结，心下满，可以考虑小柴胡，让津液下达。感冒日久不了，不爱吃东西，体温还高，这时候恶寒很轻了，但是手足冷，容易看做阳虚，但是大便硬。这时候就要全面看问题，用小柴胡，如果不好，可以加大黄或者加芒硝。手脚凉，不是身寒，而是卫气虚，津液不能达于四末。这个病涉及表、里、半表半里，从中治就是一个可靠的选择。

刘志杰

这里有少阳和阳明症状：微恶寒，手足冷，太阳证；心下满，口不欲食，少阳证；大便硬，头汗出，阳明证。脉细，后面又说沉紧，应该是偏沉的弦脉。如果是纯阴结，是不能有表证参与的，所以不会有汗出。既然三阳合病，那就属少阳了，用小柴胡和解。

手足冷，心下满，口不欲食，可不可以作为寒饮解？个人认为这里用柴胡桂枝干姜汤，效果应该更好，毕竟有手足冷，不欲饮食的寒证。