2020 V1 非小细胞肺癌NCCN指南手术原则

手术治疗原则

• 评估

  • 应当由临床中主要从事肺癌手术的经过认证的胸外科医生来进行可切除性判断、手术分期和肺切除
  • 用于分期的CT和PET应在手术评估前60天以内
  • 对于医学上可手术的疾病，手术切除是首选的局部治疗手段（其它手段包括SABR、热消融[如射频消融]、冷冻治疗）
  • 在任何非急诊治疗开始之前，应确定治疗的总体规划和需要的影像学检查
  • 应对主动吸烟者提供辅导和戒烟支持（NCCN戒烟指南）。尽管主动吸烟者术后肺部并发症的发生率轻微增加，但这不应视为禁止手术的一个危险因素

• 切除术

  • 对于多数非小细胞肺癌患者，解剖性肺切除是首选的切除术式
  • 亚肺叶切除术（肺段切除和楔形切除）的肺实质切除边距应≥2cm或≥结节的大小
  • 亚肺叶切除术中在不显著增加手术风险的情况下还应对N1和N2站淋巴结进行取样
  • 肺段切除术（首选）或者楔形切除术适用于有以下原因的一些选择性患者:
    • 可保留的肺组织很少或者因其它重要合并症而不能接受肺叶切除术
    • 周围型结节（肺实质的外1/3）≤2cm，并至少有以下一项: 组织学类型为单纯原位腺癌/ CT检查显示结节中≥50%为毛玻璃样/ 放射影像学监测确定肿瘤倍增时间长(≥400天)
  • 如患者无解剖和手术方面的禁忌证，只要不违背肿瘤治疗标准和胸科手术切除原则，强烈推荐考虑行电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）或微创手术（包括机器人辅助手术）
  • 在有丰富VATS经验的大型医学中心，对一些选择性患者行VATS肺叶切除可改善早期结果（即：减轻疼痛、减少住院时间、更快恢复功能、并发症更少）且不牺牲癌症的预后
  • 如解剖位置合适且能获得阴性切缘，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优选于全肺切除术
  • T3（侵犯）和T4局部外侵的肿瘤需要整块切除受侵结构并获得阴性切缘。如果外科医生或医疗中心不能确定是否可能完全切除，可考虑从大型专科诊疗中心获取附加的手术意见

切缘和淋巴结评估

• 手术病理对照对于评估明显靠近肿瘤的切缘或阳性切缘至关重要
• 肺癌切除应常规进行N1和N2淋巴结切除并绘图，最少对3个N2站的淋巴结进行取样或行完全淋巴结清扫术
• 肺癌切除应常规进行N1和N2淋巴结切除并绘图—最少对3个N2站的淋巴结进行取样或行完全淋巴结清扫术。
• 完全切除要求做到切缘阴性、系统淋巴结清扫或取样和最高纵隔淋巴结阴性。无论何时，只要切缘受侵、残留没有切除的阳性淋巴结或胸腔积液或心包积液阳性，即定义为不完全切除。完全切除称为R0切除，镜下阳性的切除称为R1切除，肉眼可见肿瘤残留称为R2切除
• 病理分期为II期或以上患者可考虑转肿瘤内科进行评估
• 对于切除术后的IIIA期患者可考虑转诊至肿瘤放疗科

手术在IIIA期（N2）非小细胞肺癌患者中的作用

• 手术在病理证实为N2期的患者中的角色仍存在争议。

  • 有两项随机试验评估了手术在该人群中的作用，都未显示手术可带来总生存获益。
  • 然而，该患者群体具有异质性，指南专家组认为这些试验未充分评估N2异质性的细微差别，在特定的临床情况下，肿瘤可能通过手术获益
• 由于是否存在纵隔淋巴结转移对预后以及治疗决策具有重要的影响，在治疗开始前应尽最大努力通过影像学和有创分期共同确定有无N2淋巴结转移
• 在肺切除手术中发现隐匿性N2阳性的患者应该按照既定方案行肺切除，并行正规纵隔淋巴结清扫。如果在VATS过程中发现N2转移，外科医生可考虑中止手术，在手术切除前行诱导治疗；不过继续手术也是一种选择
• 存在N2淋巴结阳性的患者大大增加了N3淋巴结阳性的可能。对纵隔淋巴结的病理学评估必须包括隆突下站以及对侧淋巴结
• 与首次纵隔镜相比，再次纵隔镜即便可行，在技术上也更困难，准确性也更低
• 单个淋巴结小于3cm的患者可以考虑综合治疗，包括手术切除
• 纵隔阴性的患者新辅助治疗后具有较好的预后
• 新辅助放化疗与较高的病理完全缓解率和纵隔淋巴结阴性率相关
• 当新辅助放化疗使用低于标准根治性治疗量时，应尽力减少手术评估可能造成的任何放疗中断。治疗中断超过1周被认为是不可接受的
• 当无法及时进行手术评估时，不应使用新辅助放化疗策略
• 一项大型多中心试验的数据显示新辅助放化疗后肺切除的死亡率和并发症发生率令人无法接受