跟着张志聪学《伤寒论》(十一)

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）

这一条是用病案叙述了阴阳俱虚之人患伤寒的脉证与误治后的变证。

由于阴阳气血俱虚，患伤寒后病情复杂，易误认为是表虚中风，用桂枝汤发虚人之汗（小编：实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中，用桂枝汤发虚人之汗显然是误治了。），造成虚实寒热互见，阴阳转化无常，变证多端，故在治疗上应分先后层次。或温阳，或养阴，或和胃，或回阳，治从证变，体现了“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的诊疗原则。也可以说，为 26 条提出的误治后变证治疗做了示范。

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”是阳虚之人伤寒后的脉症，脉是大体脉。一般来说伤寒脉应当是浮紧的，没说兼脉，但下文说“自汗出，小便数，心烦，微恶寒”为一派阳虚表现，说明脉浮为浮大无力。正常人伤寒不应当自汗出，但阳虚之人，阳不摄阴，阴液不固，故自汗出；阳虚气化不行，故小便数；阳气虚，表有寒，故微恶寒。阴血不足，血不养心，故心烦；阴血虚不濡养筋脉，故“脚挛急”。因为有脉浮、自汗出、微恶寒，易被误认为是表虚中风，用桂枝汤攻其表。这里用“反”字，表示不应当，后面接“此误也”。从因果关系总结出不应当用桂枝汤攻其表，后面是误治后的几种变证与随证治疗。

“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”就是误用桂枝汤攻表，造成阴阳俱虚，出现阳虚之四肢厥逆、阴虚之咽中干、阳虚之烦、阴虚之躁，以及阴阳不调，里气不和之吐逆，使病情更加复杂，只好随证施治。

在阴阳俱虚的情况下，回阳为当务之急。因为阳固则阴存，阳生则阴长；而且有形之阴不能速生，无形之阳有顷刻而亡的危险。因此，先用甘草干姜汤以复其阳；待阳复厥愈足温后，尚存在脚挛急，再用芍药甘草汤养阴和血，滋濡筋脉，缓解痉挛，其脚可伸展，随之咽干、烦躁、吐逆也就告愈。如用甘草干姜汤阳复太过，阴液更伤，胃中燥热，出现谵语，可与调胃承气汤清胃热、和胃燥。“少与”是少服，不要尽剂的意思，因为这里用调胃承气汤并不在于泄大便，而是调和胃气，只要达到治疗目的就行。如果本来阳气就虚，治疗过程中再重发汗，就是用很重很强有力的发汗剂，如麻黄汤之类，或者重发汗再加烧针，这样阳气更伤，病情加重，甘草干姜汤已不能胜任，只有用四逆汤回阳救急，所以说“四逆汤主之”。这里用“主之”，前面的甘草干姜汤、芍药甘草汤都是“作”字，可见治阳虚重证唯独四逆汤可“主之”，说明仲景是根据病的轻重缓急而处方用药的。

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甘草干姜汤方

甘草（炙）四两　干姜（炮）二两

上两味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

芍药　甘草（炙）各四两

以上两味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄（去皮，清酒洗）四两　甘草（炙）二两　芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草（炙）二两　干姜一两半　附子（生用，去皮，破八片） 一枚

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可 大附子一枚，干姜三两。

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这四个方子在施用时，要注意其用量和服法是有严格要求的，这是其主治所决定的。甘草干姜汤中，甘草的用量是干姜一倍，炙甘草有补脾胃作用，配干姜辛甘化阳，扶脾胃之阳。而症见脚挛急、咽中干的阴虚象，就不得不用加倍的甘草监制干姜的燥烈，以防耗伤弱阴，这也许是仲景不用附子而用干姜的原因之一。芍药甘草汤中二药等量，都用四两，是在阳复阴虚的情况下，取酸甘化阴，未顾及阳不足的情况，所以二药等量且量偏大。调胃承气汤在服法上是少少温服，目的是调和胃气止谵语，而不是釜底抽薪、泻下清热。四逆汤“重发汗，复加烧针”，伤阳重，要回阳救急，故强人可大附子一枚，干姜三两，因人而异加大剂量。

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形像桂枝，因加附子参其间。增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤。尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（30）

根据前人的意见，大多认为这一条是上一条的注解，而且中间语意多不通顺，疑为后人增入，故柯琴删之。因文义与前重复，对几处难理解的地方做一些解释。

“证象阳旦”。阳旦，成无己曰：“桂枝汤别名也。”“寸口脉浮而大”，前条只说脉浮，本条补出浮大。“浮为风，大为虚”，风指太阳中风，有发热微恶寒，自汗出；虚为下虚，故小便数、脚挛急、病形像桂枝，故“加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”。这几句的意思是，病情像桂枝汤证，用正治法应当把附子加进去，而且要增加桂枝的用量，因桂枝可发汗解卫分未尽的风邪。为什么要加附子呢？因为本证是亡阳，附子可以温经回阳。

本条语句多不通顺，在语意衔接上欠逻辑。该书受战火洗劫，残缺断文，后人修补在所难免。但要说整条全是后人增入，我看也不像，因为从 23 条至本条，张仲景示范了临床辨证施治的一个全过程。

想看原文和解释，请戳这里→【连载】《伤寒论》解读——23-25条

23 条邪入太阳延误治疗，邪郁太阳较轻，须小发汗，故用桂麻各半汤。

24 条邪郁太阳，病重药轻，故针药并施。

25条是太阳郁邪，治疗不得法，证情较 23 条略重，故用桂二麻一汤，调和营卫兼祛风寒小邪。

想看原文和解释，请戳这里→【连载】《伤寒论》解读——26-28条

26 条是邪从太阳传阳明的典型证治，邪在太阳，邪不解病不愈，临床辨证多疑似，有郁太阳不解者，有传阳明少阳者，仲景以临床指导为目的，以连续病案为方法，以具体辨证为手段，教人辨证施治。

27 条是邪郁太阳化热轻证，故用桂二越一汤，小发汗兼清热。

28 条是邪在太阳误治后的一个变证，变为内有水郁发热，故用桂枝去桂加茯苓白术汤利水解热。

29条更是以一个复杂的病例出现，讲阴阳俱虚之人伤寒的脉证与误治后的变证。由于病情复杂，虚实寒热互见，阴阳转化无常，变证多端，从易误发虚人之汗开始，分先后层次，或温阳，或养阴，或和胃，或回阳，治从证变，体现了“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的诊疗原则。

30 条是解释 29 条的。为什么要解释？因本条是连续辨证施治七条中最复杂的一条，而且是学会辨证施治最重要的一例，除了病机阴阳寒热虚实错杂，在证情上多有疑似，很难从错综复杂的证情中辨别清楚，易误之。治疗方面，一会儿温阳，一会儿养阴，一会儿用承气汤，一会儿用四逆汤。张仲景可能想到了读者和学者的难处，故用第 30 条辨释之。可惜年代久远，文章断裂，有不通顺之遗憾。