2021-06-15遗传咨询要点

遗传性妇科肿瘤

卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌是最常见的女性三大恶性肿瘤。遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（hereditary breast and ovarian cancer，HBOC）、林奇综合征（Lynch syndromes，LS）和 Peutz-Jeghers 综合征（Peutz-Jeghers syndromes，PJS）与遗传性卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌相关，三者均为常染色体显性遗传，HBOC和LS是临床最多见的遗传性妇科肿瘤，PJS人群发生子宫颈微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA）风险增加，但在临床中罕见。
HBOC 与抑癌基因致病性突变有关，大多数 HBOC 为BRCA1 和 BRCA2 基因的胚系突变，约 5%乳腺癌和 10%~25%卵巢癌由HBOC所致，该综合征患者同时具有较高的胰腺癌和前列腺癌发病风险。

什么情况下要进行遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征基因检测？

1. 具有血缘关系的亲属中有 BRCA1/BRCA2 基因突变的携带者。
2. 符合以下 1 个或多个条件的乳腺癌患者：
   发病年龄小于等于 45 岁；
   发病年龄小于等于 50 岁并且有 1 个及以上具有血缘关系的近亲也为发病年龄小于等于 50 岁的乳腺癌患者，和（或）1 个及以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者；
   单个个体患 2 个原发性乳腺癌，并且首次发病年龄小于等于 50 岁；
   发病年龄不限，同时 2 个或 2 个以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和（或）卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌；
   具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌；
   合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。
3. 卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。
4. 男性乳腺癌患者。
5. 具有以下家族史：
   具有血缘关系的一级或二级亲属中符合以上任何条件；
   具有血缘关系的三级亲属中有 2 个或 2 个以上乳腺癌患者（至少有 1 个发病年龄小于等于 50 岁）和（或）卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者。
   
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   中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）

乳腺癌遗传门诊的建立以及个人/家系随访的专家共识意见

乳腺癌遗传咨询门诊

为了保障对遗传高风险人员进行规范的肿瘤遗传学专业评估，共识推荐有条件的医院或肿瘤中心建立乳腺癌遗传咨询门诊。具体评估内容包括以下几个方面：
　　⑴ 患者需求和关注：主要向患者介绍用于癌症风险评估的基因检测，包括其益处、风险和局限；让患者了解通过癌症家庭风险评估能够实现哪些目标。
　　⑵ 家族史：对家族史的询问需要进一步拓展，这些信息主要围绕被诊断为癌症的个体，近亲包括三代亲属；了解并采集家族内患者所患的癌症类型、单双侧和诊断年龄；每个患者的化学预防史和（或）降风险手术史；收集必要的医疗记录文档，尤其需要原发癌的病理诊断报告。
　　⑶ 详细的医疗史和手术史：针对患者个人，采集详细的肿瘤病史，包括诊断年龄、病变组织类型及部位；询问并记录患者致癌物暴露情况（比如放射治疗史）；个人的孕产史；激素或口服避孕药的使用情况；前期的乳腺活组织检查和病理结果；是否有输卵管-卵巢切除术史。
　　⑷ 专项查体：需要由有资质的内科医师实施，明确患者乳腺癌或卵巢癌的基本情况；为了鉴别诊断，同时需要进行针对Cowden综合征/PHTS的专项检查，主要包括皮肤、口腔黏膜、头周长和甲状腺检查。
　　⑸ 其他检测：完成以上评估后，还需继续考察咨询者是否符合BRCA相关的乳腺和（或）卵巢癌症综合征、Li-Fraumeni综合征或Cowden综合征/PTEN错构瘤综合征（PTEN hamartoma tumor syndrome，PHTS）各自对应的靶向基因检测标准，或者更适合进行多基因检测.

病史收集要点

遗传性肿瘤风险评估的初步工作即收集完整的家族史，患者初次就诊即应采集肿瘤家族史信息，并定期更新。再次进行肿瘤风险评估的时机宜定于医生与患者进行医疗决策或计划制定时。采集要点如下：

（1）一级亲属有无肿瘤史，包括兄弟姐妹、父母、子女。
（2）二级亲属有无肿瘤史，包括（外）祖父母、姑姑（姨母）、叔叔（舅舅）、侄子（外甥）、侄女（外甥女）及同母异父或同父异母的兄弟姐妹。（3）对于每一位罹患肿瘤的亲属，均应记录以下要点：
①原发性肿瘤类型；
②原发性肿瘤发病年龄；
③母系或父系家族史。

推荐家族史采集至少应延伸至三级亲属（推荐等级：B）。

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一些个人史或家族史特征与遗传性肿瘤相关：

（1）诊断为乳腺癌、卵巢癌或直肠癌的年龄较小或＜50岁。
（2）同一家庭成员罹患多类型肿瘤。
（3）同一家庭成员，尤其是同一器官（如乳腺或结肠）多个原发肿瘤病灶。（4）多个近亲家属（如母亲、女儿或姐妹患乳腺癌），尤其是同为父系或同为母系家属，罹患同类型肿瘤。
（5）某一特定肿瘤出现异常表现（如男性成员患乳腺癌）。
（6）某些特定的良性疾病如皮肤疾病和骨骼系统发育异常等。
（7）特定类型的肿瘤，如三阴性乳腺癌（雌激素、孕激素受体阴性及HER2表达缺失）及浆液性卵巢上皮性癌、输卵管癌和腹膜癌提示HBOC，直肠癌伴DNA错配修复缺陷和子宫内膜癌伴DNA错配修复缺陷提示LS。

随着遗传学技术发展，可单基因检测，亦可多个基因或多个成组基因进行检测。对于遗传性肿瘤可疑患者，究竟如何选择基因检测项目，关键在于充分的家族史和个人史评估。遗传性妇瘤共识建议多基因检测，可同时检测与家族中某一肿瘤或多个肿瘤表型相关的基因（推荐等级：B）。此外，个人史或家族史可能涉及多个基因变异，多基因检测可提高致病性基因突变的检出率。

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