7-34：甲状腺癌腺内播散的特征、鉴别和手术范围推荐

前 言

甲状腺癌腺内播散

通俗点说

是甲状腺癌在甲状腺内生出了癌宝宝

甲状腺癌多灶性非常普遍

大多数是多中心、独立的

但其中约13%-78.1%（统计差异）是腺内播散

腺内播散侵袭力更强

推荐进行甲状腺全切

并且需要更为彻底的淋巴结清扫

如何提前识别腺内播散并避免二刀

今天我们就来做一个系统性的介绍

图片来源：网络 图文无关

一、腺内播散的原因、特征及病理

1、播散原因：淋巴管转移

根据1969年Iida等人的研究

认为甲状腺癌腺内播散

是癌细胞通过腺体内的淋巴管传播的转移结果

DOI: 10.1002/1097-0142(196910)24:4<764::aid-cncr2820240416>3.0.co;2-s

2、定义和诊断标准：尚未统一

迄今为止

没有甲状腺癌腺内播散的权威定义

但Jeff汇总了全球几乎所有案例文献

整理出了腺内播散的特征

甲状腺内有一个相对较大的原发癌

原发癌灶周围

有数个呈放射状分布的播散癌

播散癌大多数＜4mm

随着分布距离的增加

播散癌的直径逐渐减少

3、病理表现：原发灶和播散灶

对照上述特征

我们具体看几个腺内播散的大病理

DOI: 10.1155/2018/7618456

DOI: 10.1155/2018/7618456

红色三角形所示为原发病灶

红色箭头所示为数十个播散癌

案例二：

DOI: 10.21037/gs-21-470

4、发病概率和组织学特征

一般来说

原发癌灶的直径越大

它在甲状腺内播散的概率越大

DOI：10.1155/2018/7618456

由于研究对象的不同

文献关于腺内播散的发生率差异很大

1963年一项研究认为

甲状腺癌腺内播散的概率为18%

DOI: 10.1002/1097-0142(196311)16:11<1425::aid-cncr2820161106>3.0.co;2-e

而1960年的另一项研究则认为

甲状腺癌腺内播散的概率高达87.5%

DOI: 10.1210/jcem-20-1-130

在播散癌的特征上

研究认为播散癌的大小通常小于4 毫米

并且不伴有硬化的纤维基质或纤维包膜

这项1992年的研究中

还发现腺内播散的概率高达78.1%

其中有61%在原发癌的对侧

DOI: 10.1002/1097-0142(19920915)70:6<1585::aid-cncr2820700623>3.0.co;2-z

根据Iida等人1969年的研究

播散癌和原发癌结节之间没有发现组织学的连续性

DOI: 10.1002/1097-0142(196910)24:4<764::aid-cncr2820240416>3.0.co;2-s

二、腺内播散的超声、CT等识别

腺内播散

大多时候表现为多灶

但也会表现为单灶

需要术前认真分析识别

1、多灶癌与腺内播散鉴别

多灶性乳头状癌

可以在单侧甲状腺或者两侧

没有卫星分布的逻辑关系

没有放射性直径减少

也就是说

偶然发现两个或更多相互广泛分离的乳头状癌

更倾向于多中心性

而在同一血管空间内发现多个同侧乳头状癌

符合中心性和放射性分布特征

同时伴有多个淋巴结转移

则更倾向于腺内扩散

腺内扩散最典型的代表

是弥漫性硬化亚型的乳头状癌

DOI：10.1007/s12022-012-9202-2

2、单发癌的腺内播散识别

多灶性癌中腺内播散

识别相对容易

单灶癌的腺内散播识别

则更为困难

需要经验和技巧

我们通过如下这个典型案例进行鉴别

DOI: 10.1155/2018/7618456

这是一个典型的腺内播散案例

发表在Case Rep Endocrinol. 2018

但作者是南京医科大学和上海交通大学的金慧（音译）等

DOI: 10.1155/2018/7618456

图（a）为术前超声

甲状腺峡部右侧可见低回声结节

蓝色箭头示甲状腺峡部低回声结节

大小11×20mm、边界不清，形状不规则

可观察到多个点状钙化和血流信号

多个点状钙化则是腺内播散的提示

DOI: 10.1155/2018/7618456

图（b）为术前CT

黄色箭头示甲状腺多发低密度结节

蓝色箭头示钙化

较大者位于峡部

结节约17×10 mm

多发低密度结节影则是腺内播散的提示

3术中冰冻病理辅助判断

对于术前评估中

考虑腺内播散可能的患者

可以结合术中冰冻病理进一步辅助判断

这样就能够避免

一部分医生机械按照指南进行半切

以及淋巴结清扫范围不足的情况

一旦术中冰冻病理切片提示腺内侵犯

医生需要进行更为激进的手术范围

包括甲状腺全切和彻底的淋巴结清扫

尽量减少二刀风险

图片来源：网络 图文无关

三、腺内播散预后与术式选择

1、腺内播散影响预后

多项研究表明

腺内播散患者淋巴结转移率显著增加

并且这些差异在不同参数下保持稳定

表明腺内播散是乳头状癌淋巴结转移的危险因素

DOI: 10.21037/gs-21-470

研究同时表明

残留在甲状腺组织中的播散性病变

可能是术后复发的主要原因

DOI: 10.1002/1097-0142(196910)24:4<764::aid-cncr2820240416>3.0.co;2-s

2、腺内播散推荐全切

多项研究表明

全切和更为彻底的淋巴结清扫

能够较好降低复发率

因此对于确诊为腺内播散的患者

推荐进行更为激进的管理

手术范围应为甲状腺全切及淋巴结清扫

即使病变仅限于单侧甲状腺

DOI: 10.21037/gs-21-470

后 记

雪崩时

没有一片雪花是无辜的

甲状腺癌复发时

没有任何一个术前症状是无意义的

甲状腺癌观察是最顶级的治疗

只有你不遗漏所有的细节

才能降低踩雷的概率

新知识点多get一个

二刀的概率就下降一点

这就是Jeff撰写文章的普世意义

在精准观察期间

一旦发现腺内播散的迹象

建议立即停止观察

考虑甲状腺全切

并进行更为彻底的淋巴结清扫

今天的文章到此结束，感谢大家阅读，历史文章也很精彩哦！