强迫症治疗：认知行为技术（上）
纠正强迫症患者的威胁性认识既是ERP的基础，又是ERP实施的归宿。在ERP实施之前应用认知技术，会减少ERP实施的阻力，也能巩固ERP实施咨询效果。心理咨询师通常在ERP实施之前安排尝试接纳、允许回想、扰动仪式行为等技术，在ERP实施过程中应用认知重构巩固其效果。
1尝试接纳
患者对于一些“不好”的想法、冲动和画面（即强迫思维）等，患者通常采取回避、注意转移或采取“好”的想法、冲动和画面，甚至某种行为来应对。但患者这样做的结果是焦虑并没降低，这样的一些想法、冲动和画因此而变得更加活跃，更容易出现在患者的头脑中。
患者如果采取接纳的方式，会具有意想不到的效果。心理咨询师建议患者“容许自己想象他的强迫观念而不是试图去压抑它”的试验，看见如果采取接纳的方式会有什么效果。患者可以从众多强迫观念中挑选其中一个强迫观念进行试验。
试验过程中，患者需要对发生的情形做必要的检测和记录。患者需要记录这个强迫思维的出现次数，每次出现时候患者感到的焦虑程度和持续时间。患者可以像焦虑日志这样来记录。每发作一次，就记录下发作的日期和时间，而后患者观察自己的焦虑程度变化，记录焦虑程度的峰值，和焦虑下降到不太明显（也就自己感觉不怎么焦虑）的持续时间。
通过统计每次发作次数，每次发作的焦虑峰值和每次焦虑的持续时间，患者就会发现，当自己尝试接纳的时候，焦虑变得更轻了，这个强迫思维出现的次数也下降了。
2允许回想
为什么接纳焦虑反而能够降低焦虑和强迫思维出现的频率呢？这是因为拒绝或否定就是一种关注的方式，它反而巩固这个强迫思维，使得它更加频繁的出现，也维持了患者对强迫思维的痛苦情绪。有的认知行为治疗师采取试验的方式向患者证明允许回想比回避更能降低焦虑。
试验一：咨询师要求患者在候诊时阅读一本杂志，上面有关于某个人遭遇汽车事故的故事，在他阅读完后，治疗师要求他尽最大努力，不要去想这个故事，抑制任何关于这个故事的想法。患者发现，无论他多么努力，都无法停止去想这个故事，而且开始感到焦虑。这时，治疗师要求他的头脑中从头到尾去想这个故事，开始时她的焦虑程度有所增加，但是治疗师要求他继续想这个故事，令他惊奇的是，不仅他的焦虑减轻了。他还发现他开始很难将他的思想集中在这个故事上，无论如何努力都无济于事。
试验二：现在试着努力想你自己立刻死去。也可以要求患者在某些天刻意去回避和抵抗他们的想法，而在另外几天让他们刻意去想这些强迫想法，同时记录这些不同时间段内强迫性想法出现的频率和痛苦的程度。通常这些做法会让患者认识到回避和抵抗实际上让他们的强迫意念更加强烈（Salkovskis & Kirk，1997）。
试验三：治疗师要求患者要求他想象一名政客也将要死去途中让患者检验他的预测，看看他是否能够仅通过想象导致该政客的死亡。
索科夫斯金斯（Salkovskis，1985）认为，通过这些试验可以让患者认识到：
l经历强迫意念，不会导致对他们自己和他人的伤害，抵抗他们强迫意念并不会阻止可能的伤害的发生；
l想法并不会被混淆为行动；
l控制强迫意念是不必要的；
l强迫意念并非是不道德的标志；
l伤害没有那么容易发生（他们只是在担心它的发生）；
l他们并不需要在生活的所有方面都要干得出色；
l他们能够应对强迫意念关联的焦虑。
强迫症治疗：认知行为技术（下）
3扰动仪式行为
扰动仪式行为通常作为仪式行为阻止的预备动作。如果患者能够对自己的仪式反应行为做出一些小小的改变，发现这并没有导致担心的结果，就能动摇患者对于仪式行为有效性的想法，这位患者放弃仪式行为奠定基础。
扰动仪式动作的行为练习，有这样几个方法供选择：
第一，改变仪式行为速度，患者可以非常缓慢地或者非常快速地进行仪式行为。比如，患者摸了门把手之后，总是要用肥皂洗手八遍，大约需要30分钟。现在他可以慢速方式洗手八遍，结果用时可能超过50分钟，也可以快速方式洗手，结果用时客观不到20分钟。有个强迫症患者头脑中出现了“会早死，会意外死亡”想法的时候，他就会幻想自己是神仙不会死来加以对抗。这种想法也可以用快速或慢速地方式来幻想。患者可以像放电影一样快进或慢进的方式幻想。
第二，改变重复次数或时间长度，患者可以增加或减少重复的次数或时间长度。上面这位洗手的患者可以洗手十遍或更多，也或者六遍或更少，可以洗35分钟以上，也可以少于25分钟。
第三，延迟开始仪式：患者开始时可以延迟一分钟时实施仪式行为，然后逐渐增加延迟时间到几个小时。延迟时间过去后，可以询问患者决定实施仪式行为还是再次延迟时间。许多患者会惊奇地发现，如果他们抵制住了最初的仪式化冲动之后，进行仪式的冲动将会不再出现。应该鼓励患者去尝试，体验和发现那些最适合他们的技术方法。
4认知重构
患者在强迫症状情境的担忧想法（威胁性认知）实际上是自动思维，是患者在特定情境中产生的想法，这个想法引起患者的焦虑或痛苦情绪体验，从而产生仪式行为（或安全行为）。如果我们能应用处理自动思维阶段的技术来修正威胁性认知，患者用新的认知替代原有的威胁性认知。我们通常把这个做法称为认知重构。当患者的认知被替换以后，就不用感到焦虑或痛苦了，也不用仪式行为了。
处理自动思维的技术主要有控辩方技术、可能区域技术、控辩方技术、代价收益技术和行为试验技术等。使用这些技术需要客观证据作为支撑，还需要更多的想法作为备选。心理咨询师在具体咨询过程中，根据患者的威胁性认知的内容选择相应的认知技术进行处理。
当患者担心头脑中出现“不好”的想法、冲动或意向时，就会有不好的事情发生或者自己会做出不好的事情来。这个时候咨询师可以应用可能区域技术，讨论有这些想法之后，可能会出现哪些结果可能性，从最糟糕的可能（发生担心的事情）到最好的可能，并最终讨论最优可能的结果是什么。在这个过程中，可以利用过去的证据来作为最有可能结果的支撑。把这些想法作为预言，然后通过实际结果检验预测结果。一位强迫症症患者头脑中出现了与其母亲乱伦的画面，然后就担心自己会真的做出这样的事情。咨询师就可以应用可能区域技术来讨论这样的想法。
咨询师可以在上述讨论的基础上，根据可能区域技术的行为策略“面对糟糕、正确最好”的方式谈到如果这个事情发生的话，有哪些可以采取的应对措施。一旦患者能够找到应对之道，焦虑程度就会减轻。
当患者遇到某些客观情况没有应用仪式行为体验到焦虑或痛苦情绪的时候，咨询师可以应用发散性思维的技术讨论引发情绪的原因有哪些？引导患者从更多角度来解释自己的焦虑情绪，对患者而言，焦虑和痛苦就意味危险，但实际上可能仅仅过去的习惯（也就是条件反射），还有可能是其他因素引起的。引导患者质疑情绪的意涵，就能在一定程度上拔除“虚假火警”的电源，使其不再发出虚假火警了。比如，有患者见到树就要数，一旦没有数清楚就感到难受和不舒服，这时咨询师就可以应用发散性思维讨论难受的原因有哪些了。
当患者认为自己有责任防止不好的事情发生的时候，咨询师可以应用控辩方技术讨论。寻找“自己有责任”这个自动思维的证据，然后寻找相反想法“自己没有责任”或者“他人有责任”的证据。通过讨论可以降低患者的过度责任感，降低对于情境的焦虑程度和仪式行为的程度。比如，有患者每晚睡觉前都要反复检查煤气阀，他认为要是漏气让家人伤亡的话，自己有责任，自己应该尽力避免，关于患者的责任问题就可以应用控辩方来讨论了。
代价收益技术通常都是在得到新的认知以后，让患者比较新的认知和原来的自动思维（即威胁性认知）的利弊，促使患者选择相信新的认知。比如患者遇到树没有数清楚就感到难受，一难受就一定要数清楚，他原来的解释是不数清楚的话，就会有不好的事情发生。咨询师通过发散思维探究，他认识到难受只是一个过去情绪模式，不意味不好的事情会发生。得出新的认知后，咨询师让他比较相信原来的想法和新认知的好处和坏处，结果他发现相信新认知的好处多，至少自己不用焦虑难受了。
总的来说，应用认知技术处理强迫症状的认知，帮助患者驳斥他们威胁性认知，对认知进行重构时候，目的在于：
a对强迫意念发生给出更少威胁性的解释；
b检验这些想法的客观证据；
c准确的估计最坏的结果，以及估计他们应对最坏结果的能力；
d发展出更多有用的思考方式；
e以一个客观观察者的视角审视当时的情境。这些策略有一个共同的目标，就是帮助患者拓宽他们对危险、责任、自责和其他类似问题的狭隘，且极端的评价。
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