高建忠.读方用方笔记（六五）临证谈半夏泻心汤

我们很熟悉的《伤寒论》里的一张方子，半夏泻心汤，我们临床上很多用。我们先从一个病人说起：

李某，女，五十五岁，一月七日初诊。

近一月来咽干，咽部憋堵，晚上较甚，每晚咽干致醒数次，需饮水以润，严重影响睡眠。体瘦面黄，纳食偏少，饮食不慎时胃脘痞胀，大便每日2~3次，精神欠佳。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦。

当我们碰到这么一个病人，该怎么办？身体瘦面黄，纳食偏少，饮食不慎的时候，胃脘胀满，这象不象脾胃虚寒？咽干，咽堵，晚上更厉害，需饮水以润，这是不是有热？如果有热，是虚热还是实热？能不能用我们前面第三十节里所说的连理汤（附子、人参、白术、甘草、干姜、黄连、茯苓，也就是附子理中汤加黄连、茯苓）？能不能用伤寒金匮里面的半夏泻心汤？能不能用玄麦甘桔汤？这个病人是不是阴虚？到底有没有阴虚？能不能用养阴药？能不能用苦寒药？能不能用甘寒药？能不能用淡渗的药？能不能辛凉的药？如果需要用凉药，应该用哪一组药？

这个病症是在气分还是在血分？需不需要用血分药？

从痘痘诊断来讲，患者主诉咽干，咽部憋堵，专科医生多会诊断为慢喉痹，也就是慢性咽炎，治疗可从清热润燥，化痰利咽入手，脾胃不足可酌加去脾和胃之品为佐。如此治疗，短期疗效尚好，但远期疗效欠佳。这个思路有没有可取的地方？实际上，临床上的专科专病治疗，基本上这种思路用得很多的。局部辩证佐全身辩证。

西医辨病加局部辩证加全身辩证，那么治疗的时候，基本上是以西医辨病加局部辩证组成的组方，而根据全身辩证进行药物加减。如果用辨病加局部辩证组成组方，他的治法，就是清热润燥，化痰利咽，而全身辩证辨出脾胃虚寒，那是体质的问题，等把这个病治好了以后，或者缓解了以后，再来调体质，那么还是在前面用药的基础上加用运脾和胃的药。这种思路是临床上比较惯用的，也是比较通情的，但是，这样治疗，短期疗效是没有问题的，远期疗效不理想。

这是咽部的病变，那么倒推到别的系统的病变，会不会存在这种情况呢？每次治疗短期疗效都不错，但是，随着治疗时间的延长，患者的身体状况越来越不好，或者病变越来越多。

比如说一个患者慢性咽炎，到西医院去就诊，挂号的时候就问挂哪个科，说是咽喉干，堵，疼，于是就给挂了一个耳鼻喉科专家号，专家给看，说没关系，这是慢性咽炎，我给你开点药就好了。于是开了两周治疗慢性咽炎的药，西药里没有治疗慢性咽炎的药，所以，开的都是中成药，而中成药治疗慢性咽炎的药都是偏凉的，什么慢严舒柠之类的。吃了两周的药，于是很高兴的又去了，说大夫，你开的这药特好，我吃了，现在嗓子不干了，不疼了，就是这两天胃有一点难受，吃饭不好，你再给我开点药吧。于是耳鼻喉科的专家说，你这是消化科的疾病，挂一个消化科的专家号吧，于是又挂了一消化科的专家号，找到消化科的专家说，大夫我胃难受，帮我开一点药吧，于是大夫说，没有关系，这是胃炎，我给你开点药，吃了就好了。然后消化科的专家又开了两周治疗胃炎的中成药，治疗胃炎的中成药大部分都是偏温的。吃了两周的胃炎药以后，又去医院找消化科的专家说，大夫，你开的胃炎药可好了，我吃了以后胃不难受了，但是，我嗓子有点不舒服，有点干疼，你帮我开点药吧。消化科的大夫说，这是耳鼻喉科的事，你去挂一个耳鼻喉科的专家号去找他们给你开药。

每次治疗都是成功的，但是，这个病人跑的医院越多，他的身上的病证会越多，咽炎，胃炎，很快肠炎也出来了，很快皮肤病也出来了，很快睡觉也不好了，一切都乱套了。短期疗效和远期疗效经常会出现不匹配的情况。

回到上面的病案：证属脾胃虚弱，升降失畅，中寒上热。治以辛开苦降，和中利气为法，方用半夏泻心汤加减。

姜半夏9克，干姜6克，黄芩12克，黄连3克，党参6克，枳实9克，陈皮12克，桔梗9克，炙甘草3克，七剂水煎服。

这个方剂半夏、干姜、黄芩、黄连、党参、枳实、甘草，没有用枣，加了陈皮和桔梗利气。

一月十四日二诊：咽干，咽憋明显减轻，精神好转。舌脉骨前。上方干姜，党参各改为9克，7剂水煎服。

一月二十一日三诊：偶有咽不利，晚上已不需饮水，睡眠好，纳食增加，大便日一次，近胃脘无不适。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。

治以六君子汤益气和胃。

党参12克，生白术12克，茯苓12克，陈皮9克，姜半夏9克，桔梗9克，炙甘草3克。7剂水煎服。

这样治起来还是比较顺畅的，从半夏泻心汤转到六君子汤。四君子汤和六君子汤经常会做为我们治病的善后处方，不管是什么病，治到终于开出四君子汤来了，或者终于开出六君子汤来了，这个病就快收工了，也就快好了。

高健忠老师案语：对此类病证，着眼于胃脘痞胀，舌苔白腻，从中焦入手，选用半夏泻心汤辛开苦降，恢复中焦气机之升降。患者为女性，咽部憋堵感较甚，故加用枳实降逆，陈皮宽中，桔梗利咽，三味理气药重在恢复肺、脾、胃、肠之气机升降。

一个慢性咽炎的病证可以这样治，那么别的地方的病证可不可以这样治呢？这是上焦的病证，可以用半夏泻心汤治，那么下焦的病证呢？中焦的病证呢？都有用的机会。

不单是上、中、下三焦的，很多皮肤病，难治性的皮肤病的收工或者在治疗中，往往需要用半夏泻心汤，看起来不象治疗皮肤科的方子，但是，在难治性的皮肤病的治疗中，用途非常多。

那么肾病科呢？肝病科呢？呼吸科呢？呼吸科哮喘类的病，慢阻肺类的病，有时候在某一个阶段，也经常会用到半夏泻心汤，肝胆类的病证，半夏泻心汤用得更多，还有象慢性肾脏病的病人，治疗来治疗去，实在没有招了，能不能用小剂量的半夏泻心汤慢慢地让病人喝去，喝过半年，看看有什么变化。其实和理中汤、四君子汤的思路是一样的。都从中焦走，只不过辨证不一样。不管蛋白尿或者是尿血也好，总归是局部的气机升降出入出了障碍了，当我们无能为力改变局部气机升降出入障碍的时候，我们能不能从改变中焦气机升降出入，我们就抓住中焦气机升降出入这个枢纽，我们持续让中焦气机这个枢纽运行在一个比较良好的一个状态，时间长了，会不会影响到局部气机的升降出入，从理论上来讲，这样是可行的。但实际操作的时候，需要进一步去思考，进一步去调配。

有时候碰到的难治病，实在是没有招的时候，有时也会退回到中焦这些方剂上来，其中有一张方剂，就是半夏泻心汤（半夏15g，黄芩、干姜、人参、炙甘草各9g，黄连3g，大枣4枚）。