郭召良：强迫症的行为维持

认知行为疗法认为，焦虑情绪驱使行为。患者在焦虑情绪的驱使下，通常会做出过度重复的行为或者回避行为。

患者为什么在焦虑情绪的驱使下会做出过度重复或回避行为而不是其他行为呢？

对于这个问题，认知行为疗法应用斯金纳的操作条件反射原理来说明。

患者在体验到焦虑情绪之后，他们就会被迫做出一些行为来降低焦虑。一旦发现这样的行为能够降低焦虑，患者未来面对相同情境的时候就更愿意做出这样的行为。

按照操作条件反射的原理，行为的后果是行为的决定因素，患者发现自己采取某种行为能够降低焦虑之后，再面临相同的焦虑情境时就更愿意采取这样的行为，这是操作条件反射的负强化机制。

负强化机制在生活中非常常见，也非常容易理解。例如，婴儿在哭闹，让家长很烦，这个时候，如果你给婴儿一个奶瓶让他吃奶，婴儿就停止了哭闹，下次当婴儿再次哭闹的时候你很可能会用同样办法去应对婴儿的哭闹。这是因为婴儿吃奶时就会停止哭闹，你不再感到心烦，你的心烦因为你的行为消失了。你的心烦的消失就增强了未来你用奶瓶应对婴儿哭闹的可能性。

强迫症患者感受到焦虑情绪之后，他们才采取某个行为来消除这个焦虑情绪，但是他们发现单次行为只能让焦虑下降一些，于是他们就多次重复这样的行为，经过多次重复，患者的焦虑会彻底缓解。

经过这样多次重复的行为，患者的焦虑情绪得到缓解。这样，患者就找到了一个面对某个情境所引发的焦虑的方法，可以通过过度重复的行为来降低焦虑。

由于患者经常面临这样的焦虑情境，患者就会反复启动这个过度重复的行为来应对，如此一来，患者的强迫思维和强迫行为也就维持下来了。

我们继续以强迫性洗涤和强迫性穷思竭虑为例来说明。

当患者在洗涤的时候感受到焦虑情绪，他可能会把这种焦虑和不安解释为“担心没有洗干净”（关于这个部分我们后面解释），于是他就再洗一遍，结果焦虑有所减轻，但还是焦虑；接着再洗一次，焦虑又有所减轻，但还是有焦虑；他又洗一遍……经过多次重复洗涤，他的焦虑程度终于得到缓解，于是他心安了。

但是让他觉得不干净的情形是很多的，都会引起他的焦虑，他便启用过去曾成功应对焦虑的办法——过度重复地洗涤。如此一来，强迫性洗涤的症状也就得以形成和维系下来了。

至于强迫型穷思竭虑的维持，与强迫型洗涤的维持是一个道理。当患者觉得某个问题没有想明白的时候，便会感觉焦虑，尽管这个焦虑实际上与问题没有想明白无关，是由其他因素引起的。

但患者在遇到问题没有想明白时，他们便要对焦虑进行解释，他们可能将其解释为“问题没有想明白会带来不可知的后果”。体验到焦虑后，他们便继续想，但问题还没变想明白，焦虑依然在，他们便继续想，直到他们找到一个合理答案，焦虑便缓解了。

可能过了一会儿，他们又觉得答案不妥，于是又产生了焦虑，那么他们就只好继续想答案了。

总之，患者要是没有得到明白的答案，便会体会到焦虑，得到答案以后焦虑就会缓解。如此一来，遇到问题，穷思竭虑就成为习惯而维持下去了。

由于经常遭遇引发焦虑的情境，患者就会以过度重复的方式加以应对，在不断应对的过程中，患者往往会形成习惯性的重复模式。

例如，对于强迫性洗涤的患者而言，他们可能每次洗手都要洗12遍，多洗一遍少洗一遍都不行；对一些强迫性计数的患者，他们可能会认为必须从左数到右，不能从右数到左；有些患者穿衣服脱衣服都必须有固定顺序，如果违反这个顺序就必须重来。我们把患者这种固定的、仪式化的重复行为称为仪式行为。

此类情境总能够引发患者的痛苦和过度重复的行为，这会给患者带来实际生活的影响。如果有可能避免引发焦虑的情境，患者还是愿意避免。也就是说，强迫症的行为反应除了过度重复行为之外，还有回避行为。

例如，有个患者在方格地砖上行走的时候，如果脑子里出现不好/不吉利的想法，他就必须要退回来，重新走三遍，多一遍少一遍都不行。如果无法重复（如与人同行的情况下），他会非常难受，然后找机会重新走三遍。为了减少或避免这样的痛苦发生，他尽量回避在方格地砖上行走。

有强迫洗涤的患者会尽量避免接触门把手、纸币等物品，尽量不邀请朋友到家里做客，因为这些都会带来细菌和脏的东西。