高建忠●读方用方笔记（二0三）临证谈苍耳子散

我们都知道苍耳子散是主治鼻渊的，什么是鼻渊？《黄帝内经》说：“鼻渊者，鼻流浊涕不止也。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。胆移热于脑，谓之辛頞鼻渊。”

“鼻流浊不止”就是不停的流鼻涕。在《黄帝内经》里提到的病名不多。有了病名以后，能把病机和病证都描述清楚的更少，在描述清楚的疾病里面，而流传到后世医家所认可的少之又少。而鼻渊在《黄帝内经》里面这三点都做到了。

鼻渊这个病，症状表现为鼻流浊涕不止，病机是胆移热于脑，谓之鼻渊。病名，临床病症，病机都写得清清楚楚。而历代医家根据这个病名，病机，主证，去临床上辨证治疗效果很好。

我们翻看《医学衷中参西录》看到张锡纯治疗鼻渊怎么治了，就是根据《黄帝内经》说的这一段经文来治的。

鼻渊的主症是鼻流浊涕不止，而我们在《黄帝内经》里面对浊涕是这样说的：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”浊涕肯定是属于水液浑浊，那么他就应该是属于热，而在临床上我们见到的却是绝大部分鼻流浊涕不上都属于热。

《黄帝内经》也明言为什么鼻流浊涕不止，原因是胆移热于脑，于是，后世医家就认为鼻炎就是脑漏。既然鼻炎是由热引起来的，为什么苍耳子散的组成是由辛温药为主呢？这是我们很奇怪的。不单是我们奇怪，前面的医家也很奇怪。张景岳就觉得苍耳子散治疗鼻炎的组成是有问题的。

张景岳在《景岳全书》中说：“鼻渊证，总由太阳督脉之火，甚者上连于脑而津津不已，故又名为脑漏。此证多因酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上蒸，津汁溶溢而下，离经腐败，有作臭者，有大臭不堪闻者。河间用防风通圣散一两，加薄荷、黄连各二钱以治之。古法有用苍耳散治之者。”

鼻渊在古人是怎么治的呢？刘河间用的是防风通圣散加薄荷，黄连，这是对的。我们在刘河间的书里面能看到。而古法用的是苍耳散治，苍耳散出自宋代的严用和的《严氏济生方》。张景岳说的古法就是说从宋代流传到了张景岳的这个朝代，明代。

我们来看看防风通圣散加薄荷，黄连和苍耳散的区别。刘河间用防风通圣散加薄荷，黄连这个办法是有效的。但是，这里有一个缺点，他用的药还是开表的药，而不是通窍的药。那么我们要用防风通圣散加薄荷黄连治疗鼻渊的话，我们是不是可以把里面开表的药换成苍耳散里面开表的药？也就是说把防风通圣散和苍耳散合到一起加减，把防风通圣散的辛温药去掉，把苍耳散的辛温药加进去，这样我们的疗效就要比刘河间的疗效要高。医学就是这样不停的向前发展的。

张景岳在《景岳全书》中说：“然以余之见，谓此炎上之火而治兼辛散，有所不宜，故多不见效。莫若但清阴火而兼以滋阴，久之自宁，此即高者抑之之法，故常以清化饮加白蒺藜五钱或一两、苍耳子二三钱...... 

清化饮：芍药、麦冬各二钱，丹皮、茯苓、黄芩、生地各二、三钱，石斛一 钱。”

张景岳不承认苍耳散治鼻渊，因为鼻渊是热症，热症怎么可能用那么多的温热辛散药来继续助热呢？应该用清火清热的药才对。要嘛就是用清火的药把火清掉，要嘛就是用上滋阴药，把阴滋起来，火就自己灭了。这与张景岳在这里的认识缺陷有关系，但是，他的这种认识，尽管我们不能说对，但是，他从另一个侧面提醒我们，鼻渊症真的是属于热的，而为什么我们在治疗的时候要以辛温药为主呢？辛温药为主的能不能治疗鼻流浊涕不止的热症呢？这个问题值得我们去注意和思考的。