胃虚津伤营虚血瘀，三焦气机郁滞
【接诊情景】
王某，男，57岁。
7月7日初诊。主诉：反复发作胸闷胸痛3个月余，加重半月。
病史概述：患者有高血压病史6年。3个月前因疲劳过度而出现胸闷、胸痛伴心前区不适，反复发作。
因为以前自感身体较好，没有出现过这些症状，开始并未在意，而连续几天发作后，遂去某大学附属医院做冠状动脉CTA（CT血管造影）检查提示：考虑冠心病，主要累及左前降支开口及近段，左主干狭窄50%～75%，右冠＜50%。胃镜示：慢性胃炎伴糜烂，十二指肠炎，十二指肠球变形。服用西药治疗后仍然反复发作，近半月来症状有所加重，发作次数增多。
刻诊：胸闷、胸痛，位于胸骨中段稍偏左处，心前区不适，时气短，感觉吹电扇时气顺舒适。原活动较累时会发作，现在散步走100多米就会出现胸闷气短。
无头痛眩晕，无肢体疼痛，无恶寒发热，无恶热，出汗较多，饭后腹胀，腰酸痛不凉，口苦，无咽干，无口干口渴，纳差，情绪低落，烦闷，睡眠差，无咳嗽，晨起咽中咯出一些黄痰，大便1日1次，溏黏便，矢气少，小便较频。唇暗，舌暗红，舌体稍胖大，舌下青筋暴露较明显，苔薄黄腻中有多处裂纹。脉细迟（59次/分），左寸浮弦关尺沉弦；右寸关滑尺沉弦。
病机：三焦气机郁滞，胃虚，水饮上逆，阳明郁热，伤津，营虚血瘀。
核心病机：胃虚津伤营虚血瘀，三焦气机郁滞。
治法：调和营卫，养胃气补津，疏调气机，活血通络，降饮气上逆。
核心病机：三焦气机不利而胃虚津血伤。
方药：《千金》竹叶前胡汤。
【处方】
前胡20g，黄芩10g，生晒参片10g，姜半夏20g，炙甘草10g，桂枝10g，企边桂5g，赤芍15g，淡竹叶15g，当归15g，大枣30g（切开），生姜30g（自备，切片）。
15剂，每日1剂，水煎分2次服。嘱每服5剂，休息观察3天后继服。
患者脉迟，每分钟59次，考虑和患者所服用的富马酸比索洛尔片剂量较大有关，嘱其调整剂量，由原来的每天1次，每次5mg，减为每天1次，每次2.5mg。
【辨析思路与答疑解惑】〔老师〕大家思考一下，你们怎么来辨治这个病？
〔学生A〕患者胸痛胸闷气短，还有腹胀，偏于气滞，符合胸中气结的病机，可以用枳实薤白桂枝汤。
〔学生B〕胸痛胸闷可以看作胸胁苦满，有口苦、心烦，我认为是少阳病应当用小柴胡汤加减。
〔学生C〕我实习跟诊的老师治疗冠心病时，都是用冠心Ⅱ号方加减治疗的，这个病也能用冠心Ⅱ号方吧。
〔学生D〕请毛老师给我们讲讲用《千金》竹叶前胡汤治疗这个病的思路吧。
〔老师〕好吧，刚才大家说的都有一定道理，但还不全面，因为这位患者症状比较多，不能仅仅对着条文来用方，也不能一见冠心病就想到用活血化瘀药，关键要辨析六经，从六经证候中提取病机，依据病机来选方。
胸闷、胸痛，心前区不适，情绪低落，时气短，吹电扇时气顺，口苦，腹胀，矢气少，脉弦，可辨为少阳病，三焦气机郁滞。因为少阳外主腠理，内主三焦。
胸闷、胸痛，心前区不适，纳差，饭后腹胀，舌体稍胖大苔腻，脉沉弦，也辨为太阴病，中焦胃虚，中不制下，水饮上逆。
心前区不适，劳累时发病，散步走100余米就会胸闷气短，脉细，尺沉，辨为少阴病，伤营，营虚不养。
咯痰，大便溏，舌体稍胖大，苔腻，脉沉弦，辨为太阴水饮。
睡眠差，属于少阴伤营。阳入于阴谓之寐，因为少阴主营，心系病证为少阴病，少阴病则营伤，也就是说营伤则卫不入营与营和合相抱，就不寐。
口苦，烦闷，苔黄中有多处裂纹，脉细、滑，辨为阳明病，热郁上焦，伤津。
黄痰，大便溏黏辨为阳明湿热。
左前降支开口及近段，左主干狭窄50%～75%，右冠＜50%，唇暗，舌暗红，舌下青筋暴露较显，脉细迟，辨为少阴伤营，太阴伤血。
因为太阴主血，瘀血属于太阴，这是营血都伤了，现代医学检查可以作为中医望闻问切的延伸，可以作为我们辨证的参考。
这个病就是少阳太阴阳明合病，属厥阴。
病机有多个层面：三焦气机郁滞，胃虚，水饮上逆，阳明郁热，伤津，营虚血瘀。
核心病机为胃虚津伤营虚血瘀，三焦气机郁滞。
治法为调和营卫，养胃气补津，疏调气机，活血通络，降饮气上逆。
所以方用《千金》竹叶前胡汤。
〔学生E〕竹叶前胡汤用途还挺广的，今后得好好学用这个方子。
〔老师〕是的，这是一首好方，用途非常广泛。