2022-01-30
久咳常见太阳太阴合病
案例张某，女，54岁。2010年4月6日初诊。
咳嗽1月余，呈阵发性呛咳，晚上较甚，咳时遗尿，有痰不利。
伴见头痛，流清涕，讲话有鼻音，咽痒，恶风，虚汗出，大便干。舌苔白，脉细弦。
恶风、虚汗出，结合头痛、鼻窍不利，显为太阳病桂枝汤证，调和营卫，汗出自止，绝不可见汗止汗。
桂枝汤证见咳嗽为主症者，即桂枝加厚朴杏子汤证。
而咳嗽较久，杂药乱投，舌苔白，脉细弦，考虑有里饮存在，故合用治太阴病之半夏厚朴汤。
综合而言，辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加桔梗、炙枇杷叶证。
处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，清半夏15g，厚朴10g，炒苏子10g，茯苓12g，桔梗10g，炒杏仁10g，炙枇杷叶10g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年4月13日二诊：
咳嗽明显减轻，鼻窍清利，头痛已，畏风、汗出不明显，大便如常，仍有咽痒。舌苔白，脉细弦。
上诊太阳、太阴同治，7剂即取得显效。
本诊见太阳病已解，唯余太阴，转方独治太阴。
至于桔梗利咽，炙枇杷叶止咳，诃子敛肺，皆为随症加减之例。
辨六经属太阴病，辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、诃子、炙甘草证。
处方：清半夏15g，厚朴10g，炒苏子10g，茯苓12g，桔梗10g，炒杏仁10g，炙枇杷叶10g，诃子6g，炙甘草6g，生姜15g。7剂，水煎服。
药后咽痒、咳嗽止，痊愈。
体会
咳嗽为常见“小疾”，但久咳不已，每每影响患者的工作、休息，也迫使医者发出“咳嗽难医”之感慨。
时方治咳，多从辨别外感、内伤入手，注重治痰为其特点；
经方治咳，多从辨别阴阳、六经入手，注重治饮为其特点。
咽痒、阵发性呛咳，医者每多喜用祛风止痒、宣肺止咳方药；
有痰不利，多喜加化痰利咽之品；
咳时遗尿，多喜加补肾固涩之品；
鼻窍不利，鼻流清涕，多喜加祛风通窍之品；
虚汗、恶风，多喜加固表敛汗之品……如此组方，可成一大方，面面俱到，似也颇能符合治病的理法方药。
冯老指出，治病重在方证对应，而不是随症用药。
1.关于半夏厚朴汤方证
半夏厚朴汤方证见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第5条：
妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
本方证叙述极其简短，后世据此将本方列为治疗痰气郁结所致梅核气的专方。
但临证所见，梅核气属寒痰、湿痰郁结者少，属热痰、燥痰郁结者多，故温燥之半夏厚朴汤方往往少可用之处。
《胡希恕讲伤寒杂病论》中胡老指出：“本证当参《千金》所述：
咽喉中如有烤肉阻结，吐之不出，咽之不下，心下坚满不快，胸腹胀满不舒，究其病因，当为气结、痰饮两种因素造成。”
而冯老临证，每每用本方治疗咳嗽，恒有良效。
苦思不解，难道如此多的咳嗽患者都是“气结”“痰饮”所致？
一日诊毕，向冯老请教。
冯老笑答：“我以前也认为是气结、痰饮，近几年在临证中重新认识本方，发现苏叶、生姜实有解表之功。
本方实为治疗外邪里饮之方，试用于治疗外邪里饮咳嗽，收到很好疗效。
至于为什么门诊咳嗽患者多见这一方证，是因为来诊者多已杂药乱投。
或被前医误治，而所用之药多为寒凉清解，伤及太阴所致。
如外邪不显，冯老每以炒苏子取代苏叶。
读日人所著《类聚方广义》时，在本方条下见有“加桔梗尤佳”“且用苏子，其功胜于苏叶”等论述，可合参。
2.关于桂枝加厚朴杏子汤方证
桂枝加厚朴杏子汤方证见于《伤寒论》第18条“喘家，作桂枝加厚朴杏子佳”
第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”对于咳嗽。
通常认为由于肺气宣肃欠常引起，治疗上。
麻黄宣肺、杏仁降肺已成惯用组合，而桂枝配杏仁往往不被临床家重视。
冯老在《解读张仲景医学》一书中指出：
咳喘患者不论新久，不论是慢性气管炎、咽喉炎，还是感冒等病，如排除热实证，再审有本方证则可用之。
临证见冯老治疗咳嗽、有汗出者而无明显热象者，常选本方治疗。
如有里饮，多合用半夏厚朴汤。
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