社保中的五险中我们接触最多的就是医保。不管你有没有参加工作，医保卡几乎人手一张。医保，每年每月都按时交，缴费非常容易，但交完之后怎么用你真的明白了吗？
很多人去医院生病花钱之后才发现，为什么不能报销？不是说缴费了就可以报销吗？之所以出现这种情况，都是因为我们报销之前对医保的很多概念和报销事宜不清楚！
今天姨妈好好和大家来聊聊医保到底怎么报销，免得真正用到的时候一脸懵逼！
本文从下面两个方面来讲清楚医保报销这件事！
1、医保必须要清楚的4个问题
2、医保报销范围有哪些？门诊能不能报？
一、医保必须要清楚的4个问题
要使用医保就要先弄懂什么是医保，这4个问题一定要清楚！
1.医保包括哪些？
医保主要分为两大类，职工医保和城乡居民医保。
职工医保：
主要是上班族缴纳，每个月公司和个人都要交，公司为我们承担大部分费用。
城乡居民医保：
主要是没有工作单位的人群参加，如全职太太、个体户等，交一年就保一年。城乡居民医保又为城镇居民医保（城市户口朋友参加）和新农合（农村户口朋友参加）。
无论是以上哪种医保，满足报销条件都可以享受医保费用报销。
由于每种医保的起付标准、报销比例以及报销上限不一样，职工医保和城乡居民医保的报销细则不一样，最终报销的钱也不一样。（本篇文章我们先基于职工医保来讲解。）
2.医保的“报销”指什么
医保报销就是医保统筹基金支付，你用你自己医保卡里的那个钱叫自费，不叫报销。
如果你在医院看病时出示了医保卡，那么在结算费用时，系统会自动计算有多少是可以报销的，然后这部分钱医保会直接结算给医院。
所以，准确来说不能叫医保报销，应该叫医保直付。
但有些情况例外：比如你住院时没有带医保卡，那么先要全部自己掏钱，然后再拿着发票去当地的相关医保机构进行报销，这才是名副其实的报销。
所以大家平时把医保卡带在身上，省得到时候还要去报销一趟。
不过，咱们大部分情况都是医保直付，不需要咱们跑社保局去报销。
3.为什么要去定点医院？
医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单，简单来说就是看病最好去定点医院，医保才能报销，在非定点医院就医治疗存在不能报销或者报销比例少的情况。
当然，定点医院也分级别，不同级别的医院报销的比例和细则也是不一样的。
通常的规则是级别越高的大医院报销比例越低，越基层的医院越高。
一般为社区医院报销>一级医院报销>二级医院报销>三级医院报销。
这样做的目的其实就是减轻大医院的就医压力，鼓励就诊分流，小病就去社区医院这种处理，报销的钱还多一些。
我们拿广州市的住院报销来看，不同医院报销比例不一样，其他城市也类似，只是报销比例不同。
这里涉及到的起付保准，共付段的概念在下一个问题解释。
4.医保最终可以报销多少钱？
医保报销前涉及到3个非常重要的概念：起付标准，报销上限，以及报销比例。
起付标准：必须达到起伏才能报销，医保范围内，没有达到起付标准的花费不予报销，需要自付；达到起付标准的花费才可以启动报销，启动报销后的金额就进入共付段。
起付标准在不同地区是不一样的，同时不同人群也是不一样，通常退休人员的起付标准会低一些。
有的城市起付标准是按年累计的，如1000元/年，如果上次看病花了900元没报上，同一自然年度第二次花了600元，那么两次累计累计超过1000元，则可进入报销范围。
有的城市是按次来计算的。比如广州，每次都是重新计算。具体看下图：
报销比例：达到起付标准以后，即使符合医保范围，也不是100%予以报销的，是按照一定比例报销，门诊和住院的的报销都有相应的报销比例。
不同城市的报销比例是不一样的，有的城市保销比例固定，有的城市是根据报销金额分段设置比例。
报销上限（封顶线）：医保不是多少都能报的，它是有上限的，这个上限就是医保的报销限额（即统筹基金支付的限额）。
不同城市的封顶线不同，这个数据以你所在当地的为准。当你累计报销的费用达到了报销限额，相应的报销即终止，超出部分即使属于医保范围，也不再予以报销。
总结：弄清楚这几个问题我们大概可以知道，无论咱们买的什么医保只要在定点医院就医，都是有可能获得报销的，为啥说是有可能呢？那我们接下来看看医保的报销范围。
二、医保的报销范围有哪些？门诊能不能报？
1、医保的报销类目有哪些
医保是不是什么都能报呢？我去做近视手术、打一下美容针、挂个专家号给不给报呢？
答案是不能报。我们看看医保能报的范围：
医保报销通常分为四种：普通门诊、住院、慢性疾病和门诊特定项目。
普通门诊 ：在门诊统筹定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用。
比如头疼脑热、感冒发烧，主要是一些小病，通常报销金额不大。
以成都为例：居民医保报销门诊费用的比例为60%，每年最多报销200元，并且要求是在社区卫生服务中心就诊才能报销。
住院：需要一段时间集中治疗的，包括住院期间的各种床位、诊疗、手术、护理费用等等。
住院的报销也是按医院级别不同来确定，同时还受起付标准、报销上限额、报销比例影响。
慢性疾病：目前国家规定了17种，不同地方有可能有差异调整。
分别是高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、冠心病、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病。
这些疾病短期内不会致命，但长期折磨患者，平时看病买药大部分可报销85%左右，每人每月最多报销150元 。
门诊特定项目：国家规定了8种。
分别是恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症血透腹透、肾移植术后抗排异、肝脏移植术后抗排异、重型β地中海贫血、血友病、慢性再生障碍性贫血、慢性丙型肝炎。
这八种疾病的报销比例在80%到90%，根据疾病的类型，大部分每人每月最多报销3000到6000元，高于一般门诊的报销上限。
2、哪些常见类目是不报销的？
以下医保不予支付费用的诊疗项目范围：
1、 服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
2、诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械; 各省规定不可单独收费的一次性医用材料。
3、非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
4、治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5、其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
以上是大部分地区不在医保报销范围内的类目，即发生以上费用都得自费。
3、在可报销的范围里能全部报销吗？
如果生的病在医保可以支付诊疗范围内，那是不是就能全部报销呢？
比如：隔壁老王得了甲状腺癌症，然后住院做手术治疗，总共花了10万元，那是不是10万元医保都能报呢？
答案是不能。
这里我们又要引入一个新的概念，叫医保目录。
医保目录：简单来说，即使你看的病不是美容整形、近视手术，而是正常的生病花销，这些花销的钱也必须在一个范围内的才会纳入到医保的报销体系里，不在这个范围内的就得就得自费。
医保目录主要分三册，分别对应药品、诊疗项目和服务设施。每一册里的项目都划分为甲、乙两大类。甲类项目可以100%全部计入报销范围，乙类按一定比例计入。
那么这个医保目录之外的，都叫做自费部分，不计入报医保销范围。
从上图我们可以看到只有在目录内的才计入报销范围，目录外的属于自费部分。
医保目录注意以下三点：
关于药品目录：
甲类药 100% 报销，乙类药只报一部分，不同的乙类药报销比例不一样，比如报 90 %，那么剩下的 10 %则要自己掏钱，属于自付部分。而目录外的药，俗称“丙类药”，需全部自费。
补充说明一下：甲类药，医保登记在册的有1800种；乙类药，在册的有817种；丙类药，国内有18万种，另外进口药有9000多种。
所以能报销的药在数量上占比是很低的，不过甲乙类药基本包含了大家日常需要的高频率使用药品，但特殊疾病和大病的药很多就不在报销范围内了。
关于诊疗目录：
特殊诊疗项目不报，对于体检、牙齿矫正等诊疗费，也不在报销范围内。
关于服务设施目录：
只报普通床位费：如果你住在 VIP 病房或者特需部是没法报的，包括120急救车也属于自费项目。
除此之外，不同地区的医保目录都有一些差异，大家看病报销时，要以当地的目录为准。
上文中有两个概念，一个叫自费，一个叫自付，我们讲一下两者的区别。
自费：指没有列入基本医疗支付范围的医疗费用，即目录外的自费费用。下面三种均是
使用了基本医疗保险药品目录之外的药品费用，比如丙类药 ，治疗白血病的格列宁
使用了基本医疗保险诊疗项目不予支付部分诊疗项目的医疗费用，比如：美白牙齿
以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用，比如：人工呼吸机 ECMO
自付（某些地方叫自负）：有些地方将自付细分为自付一和自付二。通常自付一和自付二定义如下（有的地方可能存在小差异）：
自付一 ：自付一包含如下三种（分别为自付A、自付B、自付C，这个是本文区分用，不是通用叫法）
自付A：指医疗保险范围内按比例计算，个人应负担的金额 。
比如广州三级医院住院报销80%，那么剩余的20%则属于自付费用，这部分就属于自付一中的自付A的内容。
自付B：起付金额，指本次费用中起付线以下，就是未达到起付标准的金额。
比如：广州的一级医院的住院起付标准是400元/次。如果单次住院费用低于400元，则需要自付，这笔自付费用属于自付B。
自付C：超限额部分，指本次费用结算过程中，可报销的金额超过了封顶线，多出来的部分也计算到自付中。
比如：如果住院封顶线是30万，但是全部计算完后有45万待医保报销，那么多出来的15万就暂时不能报，需要先计入到个人承担部分，这部分费用就是自付C。
自付二: 主要指部分纳入医疗保险范围内有自付类的药品。
比如乙类用药只能报销80%，那么20%的部分就得自付。检查治疗、材料等费用也有部分报销的，剩余没报销的比例部分就算入自付二。
总结一下，自付和自费最大的区别是：
自费是计入医保保险基数范围的，这部分费用得自己真金白银的掏钱，属于实付。
自付部分是计入医保报销基数范围内，只是在基本医疗保险报销时需要先将这部分费用计算为个人承担，若有大病医保或大病医疗互助补充是可以将这部分金额计入二次报销范围的。
重点！自付部分可作为二次报销基数，但自费部分不行，自费不能二次报销。关于二次报销的干货，姨妈在下一次文章告诉大家！
以上就是医保报销前你需要弄懂的全部事宜！否则，可能去定点医院看病花费了，拿着医保卡去也报销不了，白跑一趟社保局！
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