“名医”集聚现象分析

医药经济报

■贺昊

　　“名医”无疑是稀缺资源。稀缺资源在供需环节中会导致一个现象：集聚。

　　集聚的经济学意义

　　从经济学意义上来说，集聚现象的出现是稀缺资源利用效率的体现，在供需推动下，意味着稀缺资源价格的上涨，对资源的拥有者来言，自然是乐见其成。

　　对资源的需求者而言，则喜忧参半。喜的是，正是借助集聚现象，需求者自身的全部信息才得以显现，比如需求的急迫程度、需求者对资源的认知程度以及需求者可支配的收入水平等。根据科斯定理，只要市场机制良好（完全竞争），通过市场配置可以实现帕累托最优。也就是说，只要存在完全竞争，集聚的出现会使得需求者按照各自需求的实质排序，排在前列的一定是更应该优先获得资源的，这不仅是对稀缺资源的一种保护，也使得对其的使用更加合理，无疑这是有效率的。而忧的，却恰恰是这样的有效在现实中并不存在。因为没有完全竞争，信息无法彻底揭露，集聚对交易体系、对交易双方而言带来更多的是“苦恼”。

　　对交易体系而言，集聚带来的是资源整体价格的上升，不仅仅是稀缺或优质资源。以医疗体系为例，集聚使得“名医”的价格迅速升高，但因为不是完全竞争，因此，患者无法合理地识别其他医生的差异，从而为其合理定价。这一点，对医院的经营者而言也同样存在。为了防止人员的流失甚或人员工作积极性的流失，医院经营者只能参照“名医”的价格去定位资历稍低一点的医生的价格，依次类推。但医院的运营实际又支撑不了这样的薪酬水平，于是“大处方”“以药补医”“诱导需求”等不良的医疗行为就出现了。而患者只能被动接受。可以说，集聚现象是推高医疗费用的关键。

　　对交易双方而言，集聚意味着交易成本的增加。比如“名医”门诊“号贩子”的出现而导致门诊挂号费被抬高、为了有效治理“号贩子”而增加的比如信息系统的投入、增派人手用于监督检查等。这些不过是非市场手段去揭露交易过程所需的信息而已，但后者实际上都无法长期有效地解决公立医院“名医”门诊存在“号贩子”的问题。

　　为什么这么断言呢？

　　先看国外的门诊为何没有“号贩子”。有研究将原因归纳为以下几点，也是目前国内提倡去学习的：1.分级诊疗，门诊在基层；2.门诊采取预约，没有现场挂号；3.每天接诊的数量有限；4.绝大多数是签约或协议患者，相互比较熟悉。

　　从国外的相关机制设计来看，“分级诊疗”应该是关键。那么，仅仅“分级诊疗”是否就能彻底解决“号贩子”的问题呢？

　　答案也应该是否定的。关键是“名医”这一稀缺资源的问题。试想，某“名医”去某基层坐诊，一般都会广为告知，求医者蜂拥而至，“号贩子”会坐视滚滚财源不理？不广而告之，似乎又属于信息阻隔，让老百姓白白失掉一次名医问诊的机会。国外一般很少有所谓“名医”门诊，即便有，也非常难预约到。其实，“名医”这一稀缺资源按理在国外也应形成聚集，但实际上并没有出现，为什么呢？难道预约有如此大的功效吗？

　　国外名医门诊为何没有集聚现象

　　原因应该在这些方面：

　　首先，国外医疗体系中，分级诊疗的确很关键。分级诊疗于国人的理解，似乎仅是将一些诊疗工作下移，但其实质却是将医疗资源进行了有效的分割。在医疗服务越来越多地由第三方保险机构负责支付的情况下，每一位参保人都是医疗资源。若无明确的资源分割，则很容易出现“名家”通吃的局面，亦即前述的集聚现象。这对医疗的供给方是有利的，但对需求方、支付方不利，因此，通过为参保人指定初诊医师并形成契约关系，再由初诊医师负责签约人的医保支付的合理性，保险机构就可以有效地防止集聚现象的出现，降低诊疗费用。国内的“名医”门诊，因为没有医疗资源的分割，或者就医人区域的划分，集聚现象仍会出现，“号贩子”自然如附骨之蛆。

　　其次，也许是更关键的，国外的医生几乎不隶属于医院，从产权的角度，国外的医生拥有自身的产权。就美国而言，医疗费用由医保机构支付，一部分付给医院，一部分付给医生。而门诊费用则全部是医生的。这样做，按产权经济学的解释就是：当交易中存在交易费用的时候，可以通过产权的重新安排来将外部性内部化，即通过产权的调整取消掉交易费用。对国内公立医院来言，或者其他性质的医院而言，医生隶属于医院，自身没有产权，分配按标称价格计算。因此，当出现类似“号贩子”这样的交易成本时，没有动力去消除它。相反，倘若与“号贩子”勾结而获得额外的好处，这样的边际刺激应该是很大的。这点对医院而言同样如此。因此，若医生没有自身的产权，尤其是名医，则因“号贩子”而出现的高额挂号费是无法完全消除的，即便支付更多的监督、检查等交易成本。

　　其实，分级医疗的实质也是资源的管理权的一种明确，正是这种管理权的明确，遏制了医疗资源的集聚现象。

　　总之，对国内医改而言，要想解决“名医”挂号难以至“号贩子”的问题，乃至“看病难”“看病贵”，医生独立执业即确立其自我产权管理怕是回避不了的。而将普通非急诊下移至基层医疗机构，并由初诊医师与参保人员签订相关协议确保医保管理权，也应该理所当然，这对医保控费助益多多。