《金匮要略》笔记39|五藏风寒积聚病脉证并治第十一:五藏(肺/肝/心)

这一篇争议很多,因为里面的条辨散失最多,然而又最重要。

肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。

肺在胸阳,胸腔的最上方是肺,肺里面应该有很多的津液。如果里面中风,风一吹会增热,热一增加,嘴巴会干燥,津液不够时,病人就喘。

正常情况下,肺的津液来自大肠里水的气化,肺的营养则来自脾的运输,脾运化食物吸收营养后再把营养交给五臟,食物的营养和水通过两个管道进入肺。当肺里津液不够时,食物的营养即脾的湿土无法生金进入肺,于是湿就停在中焦,出现“身运而重,冒而肿胀”,上焦太燥热,热气上冲便头昏,好像天上没有云,太阳直射一样。脾主腹,又主肌肉,外症看起来全身会肿胀。

肺中寒,吐浊涕。

寒则束。因肺本来的属性是阳,胸腔是阳之聚所,阳要从肺扩散到四肢,《内经》里面讲肺是布达津液,津液到了四肢后就带来力量。当肺本身被寒束到,毛孔都无法出汗了,于是肺热散不出去而停在里面,日久才会“吐浊涕”,很黄浓的涕,是肺热症,而肺热的原因是寒把肺束到造成的

肺死脉,浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者,死。

这个条辨就是用脉来断生死。“浮之虚”就是轻按到皮肤表面上就可以摸到脉,跳得没有力、很虚。“按之弱如葱叶”,感觉脉来没有力,而脉形又是中空的脉,像葱叶般,这就危险了,“下无根者,死”,肺功能完全丧失了,临床上都是肺病末期。何为无根脉?按脉有时候有,有时候又没有,这种现象就是肺的真臟脉,正常的肺脉是浮脉且有力有根。

临床上与正常脉比较即可,《内经》定义五臟脉是:肝弦,心洪,脾缓,肺浮,肾沉,均有力,此为正常脉。

肝中风者,头目润,两胁痛,行常伛,两臂不举,舌本燥,善太息,令人嗜甘。

风热进入肝臟里面,因为肝藏血,肝经直接络到百会再进入眼睛,即肝开窍于目,这个热跑到头上直接冲到眼睛里,所以头目会润动。肝位于胸膈处,故“两胁痛”。“行常伛”,常常弯着身体,“两臂不举”,因为肝主筋,我们身上的筋都是靠肝血的滋润才会柔软,现在肝太热了,于是血就跑到头面上去了,四肢上的筋缺少血的滋润。“舌本燥”,肝经在到达百会之前会经过舌根,肝热上来时舌头自然而然会因受到热而干燥。肝胆是表里,胆的苦味是由肝的酸交给它的,肝中风时,血会因此而无法储存在肝臟里,交给胆的酸就会分泌不够。胆本身是“清静之府”,一旦得不到肝的滋润,人就“善太息”,常常哀声叹气,其实没什么事情发生,只是肝有问题了。肝苦急,急食甘以缓急,故“令人嗜甘”。

身体会有风进入,都是人虚的时候,乘虚而入,所以人要随时保持心平气和,常运动,一有小恙就及时动手治疗,就不会有大碍。

肝中寒者,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。

中医认为肝藏血,所有脏东西进入肝里面后,都得靠肝来解毒,肝臟强的时候可以把很多毒素过滤掉,过滤后新鲜的血进入心臟再输送到四肢,所以肝是人体的最后一道防线。寒就是不动,肝里太冷了会造成已经解完毒的血要出去而出不去,肝就肿大,肿大后顶到脾臟(木克土),导致中膈满满的,胃被夹在中间就受不了,故“食则吐”,一吃东西就吐。呼吸时横膈膜也下不去,故“胸中痛”。肝本身主筋,血没有滋润到筋,全身沉重,“不得转侧”,连转动身体也是负担,最好不动。

可见,遇到肝肿大、脾肿大的大多是寒症,需开温热的药。

肝死脉,浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者死。

浮之弱”,轻触皮表摸到脉叫浮,如果感觉到左关的肝脉跳得很弱,重按下去硬硬的像有条绳在下面,有时又像绳索一样呈扭曲状,就是真臟脉,是肝死之脉。因为肝死掉以后,肝本身没有受血功能了,血在里面无法流动,不能用新血换旧血,所以血脉呈现出极虚的状态,就是说病人此时就算还能吃进食物,也没有办法再制造血源。生血的源头断了,五谷不能化生成血,加上已经有的血又没了,整个肝不能储血、不能蓄血了,脉就会变成这样扭来扭去。如同用吸管吸水,当杯里面有水时你一吸,吸管就会很饱满,如果把吸管的一头塞起来,里面不要有水,你直接在另一头吸出空气,吸管就扁掉了,因为里面空了,所以脉管都扁掉了,“曲如蛇行者死”。

肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。

旋覆花汤方

旋覆花三两即金沸草 葱十四茎 新绛(今之茜草)少许上三味,以水三升,煮取一升,顿服。

这里有“肝着”,前面没有“肺着”,想必是散落了。

“肝着”是一种寒症,寒堵在肝里,而非肝硬化、肝癌。肝血本身要进入肺,因寒而无法进入肺,“常欲蹈其胸上”,病人喜欢有人搥一搥,打一打他的胸部会很舒服,这样一挤压肝可以让血进入肺。在还没有严重的时候,只想喝热的,“但欲饮热”,用旋覆花汤。

古人用新绛即茜草把衣服染成红色,茜草红色入肝活血,专攻肝臟里的瘀血块,常被用于肝病的治疗,肝络少腹,妇科病也常用茜草。旋覆花降逆气通肺,可以把胸腔的气整个扩散开来,力量很强,行阳。胃酸过多时,用旋覆花把酸降下去(旋覆代赭石汤),酸就是肝。中医认为:胃里的津液来自肝的酸味、胆的苦味和脾的甜味。

心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐。

心为火,风吹火,火更大。心臟不断跳动本来就很热,现在加上风的助燃,病人感到“翕翕发热”,一阵一阵的热。正常的心火是下行的,风一吹,火往上走,往头上冲,于是病人“不能起”,不能站起来,一起来就会头昏摔倒。“心中肌”,胃里感觉到饿,但是一吃就会吐,因为心中风使心火无法到小肠,食物没办法被消化吸收,这是防己黄耆汤证。

心中寒者,其人苦病心如噉蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如虫注,其脉浮者,自吐乃愈。

胸痹篇中讲过心痛彻背背痛彻心,是由寒痰引起。

所谓寒就是心被约束了。前面说的是热症,造成心跳加速,热力会散出来。这段说的是心原本就是热,现在有寒束在外面,没有办法将热完全散发出来,结果造成出来一部分热,还有一部分热停留在里面,这个时候病家就会感到胸口很辣,好像吃到大蒜般。不是吃到辣椒时辣辣的感觉,而是“蒜状”,就是无可奈何状,想吐又吐不掉,心口这边又很辣。当寒更严重的时候,就是“心痛彻背,背痛彻心”,这是乌头赤石脂丸证。“譬如虫注”,感觉到好像有虫在胸腔里面跑动,其实是有湿痰在中间纵膈膜上,这是由寒湿所引起的,因此乌头赤石脂丸本身可以去寒去湿。“其脉浮者”,如果摸到病家的脉浮起来,代表寒湿走表了,因为是在胸膈上面,上焦病“自吐乃愈”,寒湿会自口中吐出来,实际上吐出来的都是寒痰,这就是心中寒。寒症很好辨证,一般不会口渴,热症会口渴。

心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重,心中痛而自烦,发热,当脐跳,其脉弦,此为心臟伤所致也。

心臟受伤,可能是外来因素,如打击受伤或吃了西药,还有可能是情志内伤,都会让心臟的力量不够而造成心血不足。血量不够、心臟跳动亦不够强时,病人感觉到的症状是“劳倦”,疲劳且倦怠。

正常人的心火受肺金的制衡,往下导入小肠。当心受到伤害时,心火上逆到脸上,心血本身不足,血液进入脑后,后继血不足,血就停在上面下不来,故“头面赤”。心的热量随其大小是固定的,正常的热应该全部到小肠,现在热往上走了,小肠的热量就被分散掉了,小肠的温度也随之下降,食物到小肠后就无法被消化,直接到大肠,便里急“下重”,上完厕所还想上。

心藏神,心受伤,神便不能守在里面,自然会有烦燥现象。心火往上走会“发热”,肚脐处是大肠,大肠里的水因小肠温度下降而无法气化,好比煮水煮不开,便“脐跳”。弦为水脉,“为心臟伤所致”。

心死脉,浮之实,如麻豆,按之益躁疾者,死。

心臟衰竭快停止了,会出现真臟脉,五臟都有真臟脉,真臟脉一出现就是死。轻轻地按到皮肤表面,不管是寸关尺,感觉到脉跳得很实很大,硬硬的顶在皮肤上面,脉动“如麻豆”,如同按到豆子一样,按之“益躁疾”,按脉稍重,就跳得更急,这就是心的真臟脉,就好像摸到一个心臟在跳。

邪哭,使魂魄不安者,血气少也,血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行,阴气衰者为,阳气衰者为狂。

魂,讲的是肝。魄,讲的是肺。心藏神,神主管魂和魄,这是中医的基本观念。心臟能取得肝木和肺金之间相克的平衡点,这是正常人。所以平时要多练呼吸,把心火导入小肠,要保持心平气和,不生气。

如果魂和魄都不安定,肝主血,肺主气,“血气少也”,病在心臟,心气虚的时候,病人会害怕。“合目欲眠”,表现出的症状是:眼睛闭起来想睡,却“梦远行”,已经很疲劳了,现在连做梦都要走很远,是心神在走,更累,无法控制魂魄。“阴气衰者为癫,阳气衰者为狂”,这就是癫和狂的来源,癫痫狂是在人虚的状态下才会出现。邪哭是很怪异的哭,疑神疑鬼的无原因的哭。魂与魄都是属于精神方面的,遇到精神问题时处方以心肝肺三臟为主下手。

注:文中涉及到的处方仅供学习交流,不作他用。

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