随着我国社会经济快速发展，人口老龄化、城市化进程的加快，我国人口迁移和流动愈发频繁。全国第七次人口普查数据显示，2020年我国流动人口高达3.31亿人，其中跨省流动人口约1.25亿，约占全国总人口的8.84%，10年间增长近45.57％。大规模的人口流动使得跨省异地就医成为常态，参保群众日益增长的异地就医需求与相对固定的医保属地化管理之间的矛盾越趋尖锐。从2009年原国家卫生部发文提出开展异地就医直接结算起，异地就医人群迫切的医疗费用报销需求开始得以缓解，至2017年8月中旬，全国400多个统筹地区全部接入国家跨省异地就医直接结算平台，妥善解决了省内与跨省异地住院的垫资、跑腿问题。相较于异地住院报销，异地门诊报销的诊次更多、频率更高，随着国家医保局成立后门诊费用跨省直接结算政策的出台和完善，异地就医患者门诊小病、慢病的费用结算问题也逐步得到解决。
门诊费用跨省直接结算的政策演进
2018年9月28日，长三角地区三省一市（江苏省、浙江省、安徽省及上海市）率先在8个统筹地区开展区域范围内门诊费用跨省直接结算，标志着门诊费用跨省直接结算的开始。2019年9月试点工作一周年之际，长三角地区实现了上海市医疗机构和苏浙皖三省所有设区市的全覆盖，完成三省与一市之间的双向直接结算。至2020年8月底，长三角地区实现全部统筹地区之间跨省异地门诊费用直接结算互联互通。此外，京津冀地区（北京市、天津市、河北省）和西南五省区（四川省、重庆市、贵州省、云南省、西藏自治区）依次于2019年12月启动跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作。
为贯彻落实党的十九届四中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2020年《政府工作报告》要求，国家医保局联合财政部发布《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号），决定在12个试点省（区、市）的基础上，进一步扩大普通门诊费用跨省直接结算覆盖范围，探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。2021年4月，《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保办发〔2021〕27号）要求加快推进门诊费用跨省直接结算，2021年底前全国各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算，2022年底前实现每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。时至2022年4月底，普通门诊费用跨省直接结算已联网定点医药机构18.83万家，96%以上的县至少有一家定点医疗机构能够实现跨省直接结算普通门诊费用。
此外，国家医保局还在积极探索门诊慢特病费用的跨省直接结算工作。2021年9月，国家医保局、财政部发布《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号），要求2021年底前，每个省至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。截至2022年2月，门诊慢特病相关治疗费用跨省累计直接结算1562万余人，涉及医疗总费用39.05亿元，医保基金支出22.02亿元。
试点工作取得的六项运行成效
为进一步推进跨省异地就医门诊直接结算工作，本文对2018年9月至2020年12月期间长三角地区试点工作经验进行评估，分析跨省异地就医门诊直接结算工作运行效果，以期为改革工作提质增效提供借鉴。
一是政策惠及人数持续增加，有效减轻垫资负担。自2018年9月28日长三角地区正式启动普通门诊费用跨省直接结算以来，跨省异地就医门诊费用直接结算政策惠及人群持续增加，月度结算人次、结算费用和医保基金支出均呈显著上升趋势。结算开通首月，区域内门诊费用直接结算共计277人次，至2020年12月增长到30.61万人次。2018年9月，区域内跨省直接结算门诊医疗总费用及医保支付费用分别为12.68万元、7.12万元，到2020年12月增长至7989.03万元和4308.59万元。从启动跨省门诊费用直接结算之日至2020年末，累计结算287.78万人次，累计涉及医疗费用达7.20亿元，累计基金支付达4.06亿元。
以江苏省某市参保人前往上海市门诊就医直接结算为例，自该市2019年5月开通直接结算至2020年12月底，参保患者人均减少垫付2413.44元，基金支付比例约为59.71%，其中个人垫付累计最高减少12.66万元，极大减轻了患者异地就医时的垫资压力。
二是减轻患者往返奔波的跑腿负担。以往手工报销模式下，参保人需在所选择的1至3家医疗机构以及就医地医保经办机构等单位盖章以进行备案，并可能为补齐报销材料，多次往返于就医地和参保地之间，极大降低了获得感。而跨省就医直接结算政策出台以来，各地市逐步精简备案手续，优化备案流程，取消就医地提供盖章证明的备案要求，通过电话、手机等途径即可实现异地就医备案。此外，参保人仅需根据所填报的备案类别，在参保地之外的统筹区联网机构凭借医保卡就可获得医疗费用的即时结算。
跨省异地就医门诊费用直接结算政策落地后，直接结算人次占全部跨省门诊报销人次比重逐渐升高。以江苏省某市参保人前往上海市门诊就医为例，2019年下半年直接结算人次占比为40.60%，2020年下半年直接结算人次占比提高至77.30%，同比增长36.70%。同时段手工报销人次同比下降2.73%。
三是跨省异地住院次均费用显著下降。“长期异地”（包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员）住院患者的次均住院费用在门诊费用直接结算政策实施后降低了13.94%。次均住院费用的下降，一方面可能缘于异地门诊费用直接结算通过扩大覆盖范围，使得部分患者将原先在住院中进行的检查化验项目转移到了门诊，通过优化诊疗流程，改善患者就医体验，提升医疗资源利用效率；另一方面，可能是因为门诊服务对住院服务具有一定的“替代效应”，直接结算政策便捷了门诊医保报销流程，避免患者由于手工报销的困难而选择了“小病拖”，降低群众患大病的健康风险，因而有效减少了住院费用支出。同时从医保基金安全运行角度来看，次均住院费用的降低能够使得基金支出风险得到较好的控制。
四是提高了医保经办机构的工作效率和监管能力。首先，直接结算政策依靠信息化手段，在备案环节免去了患者在医保经办机构和医疗机构之间过多的盖章证明，在结算环节免去了大量的票据审核工作，在减轻患者跑腿、垫资负担的同时，也将工作人员从繁琐的重复性事务中解放出来，提高了医保经办机构的工作效率，杜绝了人力物力和时间资源的浪费。其次，直接结算政策为异地医保基金监管提供制度保障。以往手工报销过程中存在伪造票据材料、重复报销、冒名就医等风险，也存在医疗机构对异地患者过度医疗、诱导医疗等问题，参保地没有权限、没有能力对异地就医服务行为进行监管。在直接结算政策实施后，可通过建立全国统一的结算制度体系和运行机制、厘清参保地与就医地的权责关系、实现患者就诊信息的互联互通等方式与手段，加强异地就医医保监管能力。
图1 江苏省某市参保人本地与异地门诊就医时对不同等级医疗机构的选择情况
五是门诊直接结算政策对就医地分级诊疗造成的影响有限。由图1可知，相较于本地门诊患者，参保群众在上海市跨省异地门诊就医时更集中于三级医疗机构。但同时在试点工作期间，长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算总次数仅约占区域年门急诊医疗服务总次数的0.20%。江苏省、浙江省、安徽省和上海市作为“就医省（市）”，其接纳跨省异地门诊患者就诊结算次数分别占省（市）年门急诊医疗服务总次数的0.11%、0.04%、0.004%和0.79%。总体而言，患者在异地门诊就医时倾向于三级医疗机构，但对高水平医疗资源的需求并未刺激大规模患者涌入大城市跨省就医。直接结算政策规范了异地备案流程，为异地就医提供便利的同时，维护了就医地的诊疗秩序。相反，异地患者的就医选择也说明直接结算政策能够在一定程度上缓解区域间医疗资源分布差异所带来的矛盾。
六是门诊直接结算政策对医保基金稳定运行带来的风险有限。从前文中可以看到，尽管随着试点工作逐步推进，开通直接结算的城市不断增加，跨省就医直接结算量呈持续增长趋势，但直接结算并未诱导患者过多选择跨省就医。进一步发现，长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算基金总支出约占长三角地区年基本医保基金总收入的0.056%。作为“参保省（市）”，江苏省、浙江省、安徽省和上海市的跨省门诊基金支出分别占年基金总收入的0.075%、0.065%、0.0071%和0.049%，说明跨省直接结算给各地基金稳定运行带来的风险有限，政策具有可持续性，因此可进一步推进门诊费用跨省异地就医直接结算，探索门诊慢特病费用的跨省直接结算工作。
综上所述，跨省异地就医门诊费用直接结算政策满足了跨省流动人口的异地门诊就医需求，减轻了参保群众跑腿、垫资压力，一定程度上规范了异地医疗服务行为。同时，在政策实施过程中对就医地分级诊疗秩序和参保地医保基金可持续运行所带来的影响有限。此外，直接结算政策作为制度性改革，在提高医保经办机构工作效率的同时，也为推进异地就医医疗保障基金监管制度体系改革提供了物质基础。
逐步扩大支付范围与加强监管“双管齐下”
首先，要进一步巩固政策改革成效，并逐步扩大门诊费用直接结算支付范围。异地就医直接结算增加了参保患者对异地医疗卫生服务的利用水平，减轻了患者异地就医垫资、跑腿负担，切实满足了参保患者的异地就医需求，有效提升了参保群众的获得感，故应继续全面深入推广异地就医医疗费用的直接结算，持续保障参保患者异地就医权益。国家医保局已发文要求逐步扩大异地就医门诊费用直接结算医保报销范围，将恶性肿瘤放化疗、高血压、糖尿病等门诊慢性病及门诊特定病种纳入异地门诊医疗费用结算支付的范围。随着异地就医门诊费用直接结算支付范围的逐步扩大，参保居民的就医需求会得到更大程度的满足，同时异地门诊医疗服务对异地住院医疗服务的替代作用会更加明显。
其次，要加强异地就医的医保基金监管。随着跨省异地就医结算范围持续扩大，直接结算量迅速增长，支付范围从住院医疗费用拓展到普通门诊和门诊慢特病种医疗费用，高水平定点医疗机构的医保基金收入来源逐渐由单一变为多元，跨省异地就医基金监管制度亟待落实完善。目前，参保地、就医地权责不明、协同不畅。因此，如何从顶层出发，在现有政策框架下进一步明确就医地和参保地的工作职责、工作流程及协同方式，是跨省异地就医医保基金监管的重点问题。可通过顶层设计，规范监管流程，完善审核机制，积极探索跨省异地就医基金监管协同工作方案与联审互查机制，建立基于医保大数据的异地就医智能监管，确保医保基金安全。