1999年世界卫生组织/国际高血压联盟关于高血压治疗指南
1999年世界卫生组织/国际高血压联盟关于高血压治疗指南
高血压杂志 1999年第2期第7卷 综述
作者：林金秀 吴可贵
单位：福建医科大学附一院,省高血压研究所
本指南由世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH) 轻型高血压联合委员会高血压治疗指南小组起草。这是WHO/ISH关于高血压治疗指南的第四次修改,是WHO/ISH指南委员会根据目前流行病学研究和临床研究的结果,由专家经过集体讨论做出的推荐意见,并于1998年9月29日至10月1日在日本召开的第七界WHO/ISH高血压大会上得到最终确定。今年初发表在J of Hypertens 1999,17:151-185。本指南主要注重对“轻度”高血压的处理,供临床第一线的高血压专科医师在防治高血压时参考。该指南内容丰富,极具代表性,与JNCⅥ相比,有一些不同点,摘录部分内容分述如下:
一.血压测量
血压的特点是有明显的波动性,只有根据在几个不同场合下反复多次测量的结果,才能判断血压是否升高。目前常用以下几种方法监测血压水平。
1.诊所或临床血压测量
诊所血压测量是目前临床判断高血压并分级的标准方法。测量血压的医师应特别注意以下几点:●让病人在安静的房间里先静坐几分钟(注：至少5分钟)；●使用标准袖带和12 cm～13 cm×35 cm的气囊,臂粗者用大规格的气囊, 儿童使用较小的气囊；●采用KorotKoff音第五相(消失音)确定舒张压；●第一次就诊时应测量左右两侧上臂血压(注：以高的一侧为准)；●老年人,糖尿病患者和有其他容易发生直立位低血压的患者,应测量立位血压；●不管被测者体位如何,血压计应放在心脏水平(更主要的是水银柱处于“0”点水平)。
2.家庭和动态血压监测
目前已有无创的半自动或自动装置供在家中测量血压和作24小时或更长时间的动态血压监测。两种方法都有明显的优点, 有助于高血压患者的处理。但是,这两种方法有3个重要的限制因素。
●第一,家庭和动态血压监测的预后价值还不肯定,其预后价值是否相当于或优于诊所血压也未确定。因此,这些方法只能是对诊所血压测量的一种补充,而不是替代。
●第二,家庭测量或动态血压监测的血压值要比诊所血压低 10～15 mmHg/5～10 mmHg,如测值125/80 mmHg大致相当于诊所测值140 /90mmHg。
●第三,所用装置应定期按标准化方案来检测其准确性和工作性能［一般推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计,不推荐使用手腕式和指套式电子血压计］。
*(注：本指南没有对动态血压参考标准作规定,目前多推荐以下正常上限参考标准:24小时平均血压＜130 mmHg/80 mmHg,白昼＜135 mmHg/85 mmHg,夜间睡眠＜125 mmHg/75mmHg)
二.高血压的定义和分类
高血压是指未服用抗高血压药物的情况下,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。表1为18岁以上成年人血压的分类方法。
表1 高血压分类
| SBP(mmHg) | DBP(mmHg) | |
| 理想血压 | ＜120 | ＜80 |
| 正常血压 | ＜130 | ＜85 |
| 正常高值 | 130～139 | 85～89 |
| 1级高血压 | 140～159 | 90～99 |
| 亚组:临界高血压 | 140～149 | 90～94 |
| 2级高血压 | 160～179 | 100～109 |
| 3级高血压 | ≥180 | ≥110 |
| 单纯收缩性高血压 | ≥140 | ＜90 |
| 亚组:临界高血压 | 140～149 | ＜90 |
(注：1,2,3级相当于以前指南的“轻，中，重”或JNCⅥ的“Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ期”)
三.心血管危险绝对水平的分层
1.低危组:Ⅰ级高血压患者,无心血管疾病的危险因素。
2.中危组:包括Ⅰ级高血压伴有1～2个危险因素者, Ⅱ级高血压无危险因素或伴1～2个危险因素者。
3.高危组:包括危险因素3个, 有糖尿病或靶器官损害的1级或2级的高血压患者,以及不伴有其他危险因素的3级高血压患者。
4.极高危组:3级高血压患者,有一种或一种以上危险因素,以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。
*危险因素:男性＞55岁;女性＞65岁;吸烟;总胆固醇＞6.5 mmol/L;糖尿病; 早发心血管疾病家族史。
*靶器官损害(相当于以前WHO的2期高血压);左心室肥厚;蛋白尿和/或血肌酐浓度升高(1.2～2.0 mg/dl);动脉粥样硬化斑块;视网膜动脉狭窄。
*相关临床情况:脑血管疾病(缺血性中风,脑出血,TIA);心脏疾病(心梗,心绞痛,冠状动脉血管重建术。心力衰竭);肾脏疾病［糖尿病肾病,肾功能衰竭(血浆肌酐＞2.0 mg/dl)］;血管疾病(夹层动脉瘤,有症状性动脉疾病);视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)。
四.治疗
1.治疗策略
●对高危和极高危患者应立即开始对高血压及存在的其它危险因素或疾病进行药物治疗。
●对中危者在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因子数周。
●对低危者在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察。
2.治疗计划
●监测血压和其他危险因素
●改良生活方式,以降低血压,控制其他危险因素
●药物治疗,以降低血压,控制其他危险因素和临床情况(注：单纯控制血压是不够的,只有对高血压及其危险因素进行综合防治,把高血压控制在单纯高血压阶段,才能最大程度地降低心脑血管并发症,本指南非常强调综合治疗)
3.治疗目标
由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关,并不存在一个最低阈值,因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至正常或"理想"水平。在青年,中年或糖尿病的患者,血压降至＜135/85mmHg或正常血压范围内,对老年患者,至少降到＜140 mmHg/90 mmHg的正常高值血压内。
4.非药物疗法
(1)戒烟:戒烟可能是高血压预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的一个生活方式改良措施
(2)减轻体重:在体重超过正常值10%的高血压患者中,体重减少5 kg,就能降低血压,而且有助于控制伴随的危险因素如胰岛素抵抗,糖尿病,高脂血症和左心室肥厚。建议最初减重目标为5 kg,是否要进一步减少5 kg取决于患者的反应和体重。
(3)节制饮酒:过度饮酒往往降低患者对抗高血压药物的反应性,会增加脑中风的危险。建议男性每天乙醇量＜20～30 mg, 女性＜10～20 mg
(4)限制食盐:对高血压患者的试验表明,每天钠盐的摄入量由原先的10.5 g降低4.7 g～5.8 g,可使SBP平均降低4～6 mmHg。每日食盐量应＜6 g氯化钠)。老年人、肥胖者对盐最敏感。
(5)复合饮食改变:素食者血压低于肉食者, 素食方式可以降低高血压患者的血压。一系列对照饮食试验表明这些作用取决于水果,蔬菜, 纤维素和不饱和脂肪的联合摄入而不取决于有无肉类蛋白。建议高血压患者多吃水果和蔬菜并减少脂肪摄入。
(6)体育锻炼:建议以静坐方式工作 的患者进行规则的一定量的有氧运动,如快步走或 游泳30～45 min,每周3次～4次，可降低SBP 4～8 mmHg。不主张大运动量(如快跑,跳跃,举重等，注：血压控制不佳的高血压患者应避免登山)。
(7)心理因素和环境压力
心理因素和环境压力常使患者采取不健康的生活方式, 后者与高血压及心血管疾病的危险性增高有关。因此，帮助人们正确对待环境压力，保持正常心态，对控制和改善对抗高血压药物治疗的顺从性极为重要(注：许多高血压病人常伴有抑郁症或焦虑症应引起注意)。
(8)其他措施
当高血压患者伴有糖尿病和高脂血症时,通常应减少饮食中的饱和脂肪,多食天然水果和蔬菜。而生物反馈、饮食中添加钙，镁, 纤维素或鱼油对降压效果不肯定。
5 降压药物治疗
(1)药物种类:目前用于降压药物治疗的6种主要降压药物类型有:利尿剂,β阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体 拮抗剂和α肾上腺素能受体阻滞剂。大量的资料证实老药如利尿剂和β阻滞剂的益处,而关于钙拮抗剂和ACEI抑制剂的资料较少,还没有关于α受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的可靠资料。
(2)药物治疗原则
●低剂量开始,如血压未能达到目标,应当根据患者的耐受情况增加该药的剂量。
●如第一种药无效,应选用合理的联合用药,通常是加用小剂量的第二种抗高血压药物,而不是加大第一种药物的剂量(注：我国一些药厂正推出的ACEI与钙拮抗剂的复方制剂,可能是有帮助的)。有效的联合用药组合是:利尿剂+β阻滞剂;利尿剂+ACE抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂);钙拮抗剂（二氢吡啶类）+β阻滞剂;钙拮抗剂+ACE抑制剂;α阻滞剂+β阻滞剂。
●如果第一种药物疗效很差或耐受性差,可换另一类降压药,而不是加大第一个药物的剂量或加用第二个药物。
●最好选用一天一次具有24小时平稳降压的长效药物。其优点:（a）提高患者治疗的顺从性；（b）更平稳地控制血压；（c）保护靶器官,减少发生心血管病事件的危险性。
(3)对各类降压药物的评价
●利尿剂:利尿剂是最有价值的抗高血压药物之一,但其风险/效益比呈剂量依赖性,利尿剂的许多副作用如低钾,糖耐量降低,室性早搏,脂质异常和阳萎多见于大剂量。通常使用小剂量如双氢克尿噻12.5 mg qd或更低,从而减少不良反应而仍然保持疗效。利尿剂适用于治疗老年收缩期高血压和黑人患者。
●β阻滞剂:β阻滞剂是一类安全价廉而有效的药物,可做为单一药物治疗或与利尿剂,二氢吡啶类钙拮抗剂和α阻滞剂联合使用。对一些心衰患者,可从极小剂量开始,根据心功能情况，逐渐调整剂量,可能是有益处的。对于呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者应避免使用该药。
●ACE抑制剂:用于心力衰竭患者,能降低心衰患者病残率和死亡率。还能有效地延缓Ⅱ型糖尿病患者,特别是伴有蛋白尿的患者肾脏损害进展。主要不良反应是干咳。
●钙拮抗剂:最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效钙拮抗剂。在老年收缩期高血压患者有预防中风的收益(我国Syst-China试验及STONE研究均证实钙拮抗剂可减少中风的危险性,其作用大小似乎与利尿剂或β阻滞剂的试验相似)。
●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是最近推出的一类抗高血药物,它有许多与ACE抑制剂相同的特点,但无咳嗽副作用。目前尚无可靠证据表明它能减少高血压患者心血管病的危险性。
●α阻滞剂:α阻滞剂能安全有效地降低血压,适用于血脂异常和糖耐量异常的患者。主要副作用是体位性低血压,尤其老年人更易发生。迄今尚无关于对高血压患者心血管疾病危险性影响的资料。
●其他药物:许多作用于中枢神经系统的降压药如利血平,甲基多巴,可乐定,咪唑受体拮抗剂，利美尼定和莫索尼定等,因副作用大,不宜做为一线降压药。但甲基多巴在妊娠高血压治疗中的地位已经确立。直接血管扩张剂如肼苯哒嗪常引起反射性心动过速,头痛和水钠储留，也不适于做为一线药物。
表2 选择抗高血压药物的原则
| 药物分类 | 强适应症 | 可能适应症 | 禁忌症 | 可能禁忌症 |
| 利尿剂 | 心力衰竭 | 糖尿病 | 痛风 | 血脂异常 |
| 老年患者 | 性功能旺盛 | |||
| 收缩期高血压 | ||||
| β阻滞剂 | 心绞痛 | 心力衰竭 | 哮喘 | 血脂异常 |
| 心肌梗死后 | 妊娠 | 阻塞性肺病 | 体力充沛者 | |
| 快速心律失常 | 糖尿病 | 心脏传导阻滞a | 周围血管疾病 | |
| ACE抑制剂 | 心力衰竭 | 妊娠 | 双肾动脉狭窄 | |
| 左室功能异常 | 高钾血症 | |||
| 心肌梗死后 | ||||
| 糖尿病肾病 | ||||
| 钙拮抗剂 | 心绞痛 | 周围血管疾病 | 心脏传导阻滞b | 心力衰竭c |
| 老年患者 | ||||
| 收缩期高血压 | ||||
| a-阻滞剂 | 前列腺肥大 | 糖耐量异常 | 直立性低血压 | |
| 血脂异常 | ||||
| AngⅡ受体 | ACEI | 心力衰竭 | 妊娠 | |
| 拮抗剂 | 引起咳嗽 | 双肾动脉狭窄 | ||
| 高钾血症 | ||||
a：Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞;b：维拉帕米或地尔硫
;c：维拉帕米或地尔硫应避免使用或极小心使用。
五.顽固性高血压
顽固性高血压是指当一个完整的治疗计划, 包括生活方式的改变和适当的联合用药后 ,仍不能使典型原发性高血压患者的血压降至140/90 mmHg以下,或单纯收缩期高血压的SBP不能降至140 mmHg以下。
其可能原因有:(a)未发现继发性因素(如肾脏和内分泌)；(b)不坚持治疗; (c)继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药); (d)生活方式改良失败(体重增加,酗洒); (e)体循环负荷增加(不适当的利尿治疗;进行性肾功能不全;高钠盐摄入)。
解决的一种方法是暂时停止治疗,并不断监测血压,开始一个新的治疗方案,有助于打断恶性循环(注：加强高血压健康教育，提高顺从性是高血压防治中的一个重要环节)。
六.其他药物治疗
由于治疗的目的是降低总的心血管疾病的危险性,因而对于高血压伴随的各项危险因素和临床情况进行治疗同样是非常重要的(注：单纯控制血压并不能最大限度地降低心血管疾病的危险)
●抗血小板治疗:据HOT研究,建议给那些血压已得到良好控制,高血压危险性高而又没有胃肠道或其他部位严重出血危险性的患者,使用小剂量乙酰水扬酸或其他抗血小板药物。
●降低胆固醇治疗:在胆固醇增高或因其他原因而有高度冠心病危险的高血压患者中,推荐使用HMG辅酶A还原酶抑制剂降胆固醇治疗。
七.特殊人群的治疗
1.妊娠高血压
妊娠高血压一般定义为绝对血压升高(如140/90 mmHg或更高)或妊娠前期(妊娠前3个月)的血压水平增高(如收缩压升高≥25 mmHg或舒张压升高≥15 mmHg)。一般认为血压＞170/110 mmHg时应予以治疗,以防止母亲发生中风或子痫。现广泛用于降低急性妊娠高血压的药物是硝苯地平,拉贝洛尔和肼苯哒嗪。硫酸镁可产生某些降压作用, 但一般不用于治疗急性妊娠高血压。最广泛用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β阻滞剂, 特别是氧烯洛尔,吲哚洛尔,阿替洛尔(当长期用于整个妊娠期,可伴有胎儿生长迟缓) 和拉贝洛尔,甲基多巴,哌唑嗪,硝苯地平,肼苯哒嗪,依拉地平。一般妊娠期间避免使用的抗高血压药物包括:ACE抑制剂和所有的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。利尿剂虽然在随机分组的试验中有良好的结果,但是由于可进一步减少已显不足的血浆容量,故也不经常使用。
2.高龄老年人
一些随机试验结果清楚地提供了所有年龄层次甚至80岁高龄病人抗高血压治疗效果和安全性的依据。试验结果表明,对患典型高血压(收缩压和舒张压均增高) 的老年人以及单纯收缩期高血压的老年人的治疗都是有益的。但对80岁以上的老年人抗高血压的价值尚不明确，正在研究中。
3.脑血管疾病
有中风史或短暂性脑缺血发作(TIA) 病史的患者有非常高的脑血管病事件危险,在这些人群中,典型的中风发病率是每年4%或更高，且有较高的冠心病事件发生率。在高血压性脑中风生存者的一些试验中降血压治疗使中风危险性降低29%,而冠心病事件也有下降倾向。（注：并发脑梗塞时,除非血压很高,如＞180/105 mmHg,应暂停用降压药,直至病情稳定）。关于许多脑血管疾病病人对治疗效果的不确切问题有待于(培哚普利防止脑卒中再发的研究，PROGRESS)解决,此研究是一项采用ACE抑制剂为主治疗中风和TIA史病人的试验（注：中国有24个中心参加以本研究，预期2000年底结束）。
4.冠心病
关于降压治疗对伴冠心病的高血压病人作用方面资料较少，但许多较常用的抗高血压药物已在其他一些组别研究中加以评估。许多试验证实,β阻滞剂可使心肌梗死,再梗死和血管性死亡发生率降低约1/4。没有足够的临床试验证据说明钙离子拮抗剂能降低冠心病事件的再发生。但有资料显示, 用维拉帕米和地尔硫(艹)/(卓)治疗可降低病人心肌梗塞的危险性。用短效硝苯地平治疗增高病人发生心梗的危险性。有关ACE抑制剂治疗心力衰竭或左心室功能异常病人的一些临床试验提供了可降低心肌梗塞和猝死危险性20%的证据。
5.充血性心力衰竭
充血性心力衰竭史的病人,有非常高的致死性心血管病事件发生率。一些大型临床试验证明ACEI抑制剂治疗心力衰竭和左心功能异常病人可降低1/6的死亡率和与心力衰竭相关的病残率。最近的一些临床试用证实β阻滞剂可降低心脏性死亡的危险性,以及心力衰竭病人住院率降低1/4。钙拮抗剂的试验未能提供对心力衰竭病人有益的证据。
6.肾脏疾病
高血压既是肾脏疾病的原因,也是一种结局。但无论原因如何,高血压是加重肾脏疾病发展和终末期肾功能衰竭的主要决定因素之一。目前几乎尚无证据显示治疗可改变导致肾功能衰竭的危险性,但更多的证据表明控制血压可延缓病人肾功能衰竭的进程。某些抗高血压药,特别是ACE抑制剂具降血压作用外,是否能阻止肾脏疾病的发展进程,目前尚不清楚。有关肾脏疾病患者饮食改变的研究(MDRDS)结果提示,慢性肾功能衰竭和蛋白尿病人应进一步加强降压。蛋白尿＞1 g/天病人目标血压(125/75 mmHg)应比蛋白尿程度较轻的病人目标血压(130/80 mmHg)更低
7.糖尿病
与非糖尿病比,糖尿病病人发生高血压的比率要高1.5倍～2倍。最近研究显示,ACE抑制剂有延缓肾功能减退的进程和减轻血压正常的Ⅰ型糖尿病病人的透析危险性。高血压增加糖尿病性视网膜病的发生率。ACE抑制剂可减缓血压正常的Ⅰ型糖尿病病患者视网膜病的进程。有报导认为利尿剂和β阻滞剂有降低胰岛素敏感性和升高甘油三酯水平的作用，但以利尿剂这基础的一些研究提示利尿剂降低糖尿病合并高血压患者的心血管事件，β阻滞剂可降低糖尿病、心梗患者的死亡率(注：小剂量使用利尿剂和β阻滞剂应是安全有效的)。将伴有糖尿病的高血压病人的血压降至最低目标水平(舒张压＜80 mmHg)可明显降低其心血管事件的危险性,这与UKPDS试验证据相一致,表明取得较低血压水平将伴随着主要微血管病事件和大血管病事件显著减少。