脑膜瘤治疗好方法，内镜下鼻内入路（EEA）在前颅底脑膜瘤手术中的作用已在当前文献中引起广泛争论。大多数这些肿瘤位于颅底内; 因此，通过腹侧途径切除它们需要一个开口，有发生术后脑脊液（CSF）泄漏的风险。这可能表明这种方法可能看起来“不自然”，因为它不遵循自然的外科入路，增加了并发症的风险; 然而，许多论文认为它可以为外科医生和患者提供许多优势。事实上，它采用完全颅外途径，避免任何脑回缩，神经或动脉交叉和操纵，它允许早期血运重建，并提供去除肿瘤的可能性，采用蛛网膜作为解理面，因此降低了射孔血管和光电馈线损伤的风险。
在文献中，许多作者报道了他们通过EEA手术治疗前颅底脑膜瘤的手术经验，证明了其在特定病例中的可行性和安全性。很少有荟萃分析或评论文章将这种方法与经颅的方法进行了比较。然而，他们的结论往往受到多种偏见的影响，因为内窥镜系列的扩展更为有限，随访时间更短，病例选择也不同。此外，前颅底脑膜瘤是一个异质性组，包括不同的位置，组织型和症状。
在本文中，我们分析了通过EEA手术治疗的前颅底脑膜瘤的手术经验，目的是严格修改我们的手术指征，以考虑哪些病例可能有利，改善临床和手术结果。
研究方法
每个连续的前颅底脑膜瘤病例通过EEA（纯粹或结合经颅入路）于2003年7月至2017年12月已追溯列入该研究。所有患者均接受术前MRI（磁共振成像）。检查该检查以基于脑膜瘤的植入来评估肿瘤的位置。考虑了四种选择：额窦，嗅沟，平面和鞍结节。此外，在术前CT（计算机断层扫描）扫描和MRI（[ 图1 ] [ 2 ]中考虑了鼻旁窦内肿瘤可能的颅外扩张。考虑了患者的病史，重点关注这些脑膜瘤的既往手术或其他治疗。
图1钆冠状和矢状切片后的MRI T1。（a和b）术前磁共振成像（MRI），显示颅外复发性嗅沟脑膜瘤。患者已经通过经颅入路手术治疗嗅沟脑膜瘤，其表现为筛窦和蝶窦鼻窦的颅外复发以及鼻阻塞感。（c和d）术后MRI。通过纯EEA（内窥镜鼻内入路）彻底清除肿瘤。
图2钆冠状和矢状切片后的MRI T1。（a和b）术前MRI（磁共振成像），显示复发的颅内/颅外嗅沟脑膜瘤。几年前，患者通过经颅手术进行手术，并在随访时出现这种复发，侵入筛窦。肿瘤的颅内部分显示出横向延伸，超出颈内动脉（ICA）的极限，颈内动脉也被包裹（白色箭头）。（c和d）术后MRI。考虑到肿瘤的壁内延伸，优选联合经颅和内窥镜方法。后者允许根治性切除肿瘤的颅外部分，而采用前者去除其颅内成分。
图3钆冠状和矢状切片后的MRI T1。（a和b）术前MRI，显示鞍结节脑膜瘤，引起视力障碍。（c和d）术后MRI（磁共振成像）。实现了肿瘤的根治性切除。
每个病例在手术前进行体格检查，并在视神经或交叉受压的情况下进行视野评估的眼科检查，或者患者是否报告了视力障碍。我们的手术技术已有报道。简而言之，根据肿瘤的位置选择不同的入路（即，嗅沟脑膜瘤，针对鞍结节脑膜瘤的移植/经颅）。封闭技术包括多层技术，其中筋膜或异种替代物（Biodesign，Cook Medical LLC，Blomington，IN，USA）放置在颅内/体内，然后是第二层相同材料放置在颅内/外侧，最后由游离移植物覆盖或带蒂的粘膜瓣。然后用明胶海绵和Merocel（Merocel Corporation，Mystic，CT，USA）填充鼻腔，在手术后保持75小时。经过长时间的接近后，常规采用外部腰椎引流治疗大量气颅的风险。
随访包括出院前的术后MRI，3个月后重复，然后每年一次。如果残留物低于初始质量的20％，或者如果残留物低于初始质量的20％，则如果在3个月的MRI小计中没有残留物，则将肿瘤切除评估为根治性。通过针对每位患者的具体问题分析嗅觉功能。在后续行动。考虑临床结果，在3个月后重复神经和眼科检查，然后每年一次。考虑了复发率和补充治疗。
结果
该系列包括57名患者。平均年龄为58岁（标准差[SD]：12.5），男性为15（26％），女性为42（74％）。13例（23％）先前曾接受过经颅入路，2例也进行了术后放疗（3.5％）。最常见的部位是鞍结节（35例，62％），其次是嗅沟（8例，14％），蝶窦（7例，12％）和额窦（7例，12％）。37个肿瘤（65％）完全是颅内的，4个（7％）是完全颅外的，在鼻旁窦中延伸，16个是颅内和颅外（28％）。
术前症状取决于肿瘤的位置。事实上，大多数鞍结节脑膜瘤患者表现为视力或形成层紊乱(分别为69例和63%)。相反，在嗅沟或额窦肿瘤中嗅觉丧失、鼻出血或鼻塞是最常见的症状。91%的病例(52例)选择了单纯的EEA，根据肿瘤的位置，如蝶鞍结节脑膜瘤的经小梁入路或嗅沟入路的经睫状体入路。5例(9%)脑膜瘤患者在同一手术中接受了经颅和EEA联合治疗，其中2例位于额窦，2例位于嗅沟，1例位于平面。所有病例均为副鼻窦颅外扩张肿瘤，颅内扩张超出入路的外侧边界，如眶顶上方或颈动脉及其主要分支包被。绝大多数病例为WHO I级脑膜瘤(52例，91%)，5例(9%)具有WHO II级组织学特征。
并发症包括10例术后脑脊液漏（17.6％），1例外包装（1.7％）伴有短暂视力恶化，1例脑缺血（1.7％），对患者无神经学后果。如果发生术后脑脊液漏，我们的管理层包括及时修复骨质缺损塑料。一种发展中的脑膜炎需要抗生素治疗。在该系列中没有观察到由于这些并发症引起的永久性后遗症。过度包装的情况立即重新开始，视觉缺陷在前2天完全恢复。
通过纯内窥镜鼻内入路手术治疗的患者，在30例（86％）鞍结节脑膜瘤，4例（66％）平面，4例（80％）嗅沟和1例（17例）中实现了根治性肿瘤切除术。额窦形式的百分比，而5例经颅切除术后EEA方法中有4例切除是根治性的。11例（39％）和9例（38％）术前视力和营养不足分别完全恢复正常，8例（28％）和9例（38％）改善。在3例（5％）中观察到术后视力恶化：1例是钙化的鞍结节脑膜瘤，术后即刻视力下降。所有病例均控制患者报告的其他症状，如鼻塞和复发性鼻出血。在1例鞍结节脑膜瘤中观察到一例新的嗅觉症（1.7％）。
复发率为14％。在结节性鞍区脑膜瘤中，术后2年仅观察到1例复发（3％），并且患者接受了经颅手术以进行肿瘤的侧向延伸。一个非典型的平面脑膜瘤在手术后3个月复发，需要放疗，这使得疾病控制27个月，然后患者因肿瘤进展而死亡。在嗅沟脑膜瘤中观察到两次进一步复发，两者均通过放射治疗进行治疗。最后，4例额窦脑膜瘤显示复发，需要内镜下鼻内再次介入治疗2例，另外2例接受手术和放疗联合治疗。后者均分别因肿瘤进展而死亡，分别于术后3年和4年后死亡手术。随访（平均值：58个月）
讨论
脑膜瘤治疗好方法，前颅底脑膜瘤代表广泛的肿瘤队列，具有不同的位置，延伸和组织型，在特定情况下可适用于EEA。事实上，仔细的病例选择和手术经验是鼻内镜下颅底脑膜瘤手术中最相关的预后因素。特别是，这种方法应该保留给严格的中线肿瘤，没有主要血管包裹。一些作者提出脑水肿的存在和皮质袖带的缺乏作为患者选择手术的其他2个相关参数。在我们的基础上经验，他们观察到这些因素可能会影响通过腹侧方法实现大面积肿瘤切除。在我们的系列中，1例是完全钙化的脑膜瘤，手术后视功能急剧恶化。根据目前的文献，我们认为这个附加元素构成了对EEA的相关限制。
严格审查我们的指示，我们观察到我们对EEA的案例选择基于2个主要参数。第一个由肿瘤位置代表，第二个由其内部或颅外延伸。事实上，我们认为对于额窦和嗅沟脑膜瘤，在完全颅外位置的情况下，腹侧入路是我们的首选。另一方面，经颅入路对于完全颅内形式是优选的，而对于中线颅内和颅外肿瘤，我们选择纯内窥镜方法和组合内窥镜经颅，对于中间扩展或主要血管包裹。相反，对于所有中线平面/结核脑膜瘤，在过去十年中，纯粹的内窥镜方法逐渐成为我们中心的选择方法（[ 图4 ]）。
图4显示了我们的中心在所考虑的时期（M：脑膜瘤）的学习曲线的说明图。
具有完全颅外延伸的额窦或嗅沟脑膜瘤生长为鼻旁窦，因此，EEA允许我们通过短而直的轨迹直接接近它们，避免脑缩回以及通过变形方法给予的主要侵袭性（[ 图5 ]）。同样，这种方法允许我们有效地管理内部和颅外形式，当它们纯粹是中线时; 虽然我们倾向于联合内窥镜经颅入路，但在侧向延伸的情况下。当这些肿瘤呈现颅内延伸时，技术要求最高的操作就是通过在脑界面解剖肿瘤来避免任何直接损伤或出血（[ 图6]]）。肿瘤切除遵循与显微外科有效的相同规则，例如早期血运重建，渐进性中央减积和双手技术。对于这些侵犯性脑膜瘤，侵蚀颅底并延伸到鼻旁窦，术后脑脊液漏的风险不仅存在于EEA，而且存在于替代的经颅和经颅入路，这也需要颅底的塑性重建（[ 图7]）。因此，在这种选定的情况下，腹侧路线可被认为是有利的。
图5术中图像。30°范围。内镜下鼻内切除颅外嗅沟脑膜瘤。（a）完成双侧乙状结肠切除术后，肿瘤可见为筛窦中的邻接肿块。（b和c）从周围的骨结构解剖肿瘤，然后使用清创术切除肿瘤。（d）筛窦动脉的凝固允许肿瘤的血管形成。
图6术中图像。30°范围。内镜下鼻内切除颅内嗅沟脑膜瘤。A和B.中央破坏肿瘤后，它可以从大脑中切除。如在显微外科手术中，可以凝固和切割脑膜瘤的喂食器，以避免在手术期间出血。
图7术中图像。0°范围。多层塑料修复。（a）前一层用阔筋膜代表，在颅内颅内放置。（b）以下由另一层阔筋膜构成，放置在颅内和外侧。（c）将一块骨头放置在颅内以重建骨质缺损。（d）放置鼻中隔皮瓣以覆盖先前的层。
在我们的系列中，大多数颅内脑膜瘤是鞍结节（33例），其次是平面（3例）和1例嗅沟脑膜瘤。后者是一名完全嗅觉障碍的患者，他拒绝采用经颅方法治疗不适合放射外科等替代治疗的肿瘤。虽然我们的考虑是基于这一个案例，但我们认为EEA应该在嗅鞘沟脑膜瘤的非常精选的病例中首选，主要表现为小型病变或肛门窦内筛窦颅外扩张的肿瘤。对这些肿瘤评估了CSF泄漏的风险为30％，而Ruggeri等人在他们的荟萃分析中发现经颅入路后的风险率为7.97％。此外，与EEA不同，通过开放式方法可以省去嗅觉纤维，最终保留嗅觉功能。此外，经颅方法在过去几年已经发展，朝着微创，无牵引器技术发展，需要一个非常小的颅骨开口。这导致开放方法的总体发病率降低，特别是关于癫痫发作或大脑的风险损害，这在最现代的系列中很少报道。
根据我们的经验，颅内脑膜瘤最常见的适应症是平面和鞍结节脑膜瘤。在这些患者中，平面/结节水平的骨质疏松开口以及术后脑脊液漏的风险可能与可能的优势相抵消，特别是对于恢复视功能。在我们的系列中，视力和营养不足分别在67％和76％的病例中得到改善或恢复。在最近的文献综述中，EEA评估后视力缺陷的改善率约为80.09％。这种速度证明比经颅入路后更高（62.24％）。这个结果可以解释为腹侧路径允许我们移除肿瘤，避免任何操纵视神经裂缝和神经，特别是在早期阶段手术时，它们被脑膜瘤拉伸（[ 图8]）。因此，光学装置的早期减压可以避免任何直接损伤，因此可以产生更好的功能结果。此外，EEA还可以降低间接损伤视神经结构的风险，从而节省血液供应（[ 图9 ]）。实际上，与经颅方法不同，需要打开蛛网膜层并在视神经和ICA给予的不同走廊之间工作，EEA允许通过周围的蛛网膜切割肿瘤，避免因颈动脉引起的动脉供应受损，即上垂体动脉。此外，EEA允许我们安全切除肿瘤部分内侧入侵视神经管。这些更有利的视觉结果因内窥镜和经颅入路治疗的脑膜瘤大小不同而受到批评。我们同意在学习曲线开始时，较大的脑膜瘤不适合腹侧切除术。然而，在文献报道的系列中，相关大小的脑膜瘤也采用纯EEA治疗，对于这些病例也具有良好的视觉效果。根据我们的经验，几乎没有观察到术后永久性嗅觉丧失的病例。在早期随访中，该症状通常由患者报告; 然而，我们观察到绝大多数病例在手术后6至12个月内恢复。我们认为这一结果可能是由于我们内窥镜鼻内入路的扩展有限。实际上，我们习惯于进行单侧后路乙状结肠切除术，保留对侧嗅觉纤维，并且对于蝶窦交界处后选择的脑膜瘤病例，该方法仅限于前蝶窦切开术，避免任何乙状结肠切除术。
图8术中图像。0°范围。内窥镜鼻内摘除鞍结节脑膜瘤。（a）对应于结节的脑膜瘤的硬脑膜基底在手术开始时被广泛凝固以使肿瘤血管化。（b）使用相同的显微外科技术对脑膜瘤进行中央减压以减少其质量。（c和d）肿瘤可以从周围结构切割，避免对视神经的任何操纵。
图9术中图像和解剖学解剖。0°和30°范围。鞍结节后脑膜瘤切除术后的手术野外探查。（a和b）在肿瘤切除结束时，可以探索鞍上区域以检测肿瘤残余。可以观察到前交通动脉的血管复合体。（c和d）手术区域的侧向探查可以让我们可视化进入视神经管的肿瘤的一部分。脑膜上动脉也很明显。它在手术过程中的保留可以避免血管损伤视神经和交叉。
该研究的极限由不同类型的脑膜瘤的不均匀量表示，这是由于选择偏倚。此外，这些病例已经包括很长一段时间（15年），结果可能会受到手术团队学习曲线的影响。在这段时间内，手术技术和工具也在不断发展，这可能会对我们的结果产生偏差。事实上，我们的闭合策略随着时间的推移而发展，采用更先进的技术，如垫片密封或鼻中隔皮瓣，仅在本系列的第二部分。最后，由于学习曲线，大多数案件已在过去5年内进行，减少了整个系列的后续工作。
结论
虽然，对于硬膜内肿瘤，例如脑膜瘤，EEA可能看起来“不自然”，但它可以为适当选择的病例提供许多优势，例如没有侧向延伸和血管包裹的中线非钙化肿瘤。尽管有效，但这种方法受到CSF泄漏的相关风险的阻碍。因此，EEA应该保留给那些选定的案例，这些限制可以通过它们的优势来抵消。修改我们在前颅底脑膜瘤的经验，我们认为平面/鞍结节脑膜瘤是这种方法的有利指征，使我们能够获得良好的眼科结果和令人满意的肿瘤切除。通过EEA也可以有效切除具有颅外延伸的中线额窦和嗅沟肿瘤。
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