背景导读
长期以来，药品流通领域“多小散乱差”的状况始终没有得到根本改善，药品流通链条过长、流通秩序较混乱，挂靠经营、过票洗钱、买空卖空、带金销售[注]等问题突出，医药商业贿赂时有发生。药品流通领域这些乱象相互作用、相互影响，共同推高了药品价格，助长了医药购销环节腐败行为，制约了医药卫生体制改革向纵深发展。“两票制”，即药品从生产企业销往流通企业开一次发票，流通企业销往医疗机构再开一次发票的药品流通政策，其着力于减少药品流通中间环节，鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业直接结算配送费用，最终逐渐降低药价。
清科研究注：带金销售，即药品生产企业为刺激药品零售终端店员销售该企业产品所采用的一种销售促进方式（即销售提成），也指给客户非法的现金利益作为其给予生意的回报。
自2006年起，地方政府及国家部委相继提出“两票制”的理念，并陆续出台了相关实施意见。广东省是最早提出“两票制”的省份，但“两票制”在药品流通领域的实施几经波折。2016年，国务院明确了“两票制”定义，并明确指出年内要在国家医改试点省份落地的要求，自此拉开了“两票制”在全国各省份实施的新篇章。
2006年，广东省最先提出医药改革“两票制”的理念，但在随后的10年间却多次遭遇搁浅；
2007年，广东省推行统一网上限价竞价阳光采购，却因医药公司的联名反对而被迫停止；
2008年，出台《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》，勉强将“两票制”以“原则”要求写进方案；
2011年，广东提出的药品流通“两票制”操作方案流产。两年后，广东一度试图重启“两票制”。然而，当时发布的《广东省药品交易规则（试行）》征求意见又因医药界不同声音而取消了相关内容；
2016年4月26日，国务院下发《2016医改重点工作安排》，给“两票制”下了定义，并明确指出年内“两票制”在国家医改试点省份必须落地；
2017年，国务院医改办联合国家卫生计生委等八大部门发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，要求综合医改试点11个省和公立医院改革试点200个市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。
至此，公立医疗机构药品采购“两票制”开始试运行，成为2017年中国医药领域最受瞩目的医改政策之一，并已纳入2017年医改重点项目。从2016年国务院明确推出“两票制”已有一年半的时间，两票制在全国范围内实施情况如何？“两票制”对行业内的制药企业、流通企业、医疗机构产生了什么样的影响？政策洪流势不可挡，谁又会成为链条上的实力赢家？在现有的局面之下，企业又该如何寻求生存之路？
“两票制”实施情况看今朝
自国务院常务工作会议决定实施“两票制”以来，各省市政策出台频率可谓超乎预期，截至2017年底，全国各省均出台了“两票制”方案、征求意见稿，或者明确的实施计划。其中，多地对实施两票制设置了不同时长的过渡期，允许药品生产、流通企业和公立医疗机构在过渡时间内消化库存，调整并重构药品供应链体系。
目前，全国已经有31个省市自治区出台了“两票制”整体实施方案，集中在2017下半年全面落地。
福建、安徽、重庆、青海、陕西、山西、宁夏、辽宁、天津、黑龙江、四川、广西（试点城市）、吉林、湖南、甘肃（三级医院）、云南（省级医院及试点城市三级医院）等16个省市区进入正式实施阶段。
其中，陕西、青海同时把药品、耗材纳入“两票制”实施范围；湖南从2017年4月份开始经历了半年的过渡期，已经有一定的实施基础，部分偏远县及乡镇可以在两票的基层上增加一票。2017年11月，海南、河北、浙江、内蒙古、山东5省区也开始正式执行“两票制”。海南可能是全国对生产企业界定最为宽松的省份（按品种），而浙江的界定则最为精细，考虑最为周全。河北、内蒙、山东的实施范围则由小变大，逐渐拓展到全省。
就目前来看，“两票制”已进入实施阶段的省份，大多药品市场容量不大。从商务部2016年的统计数据来看，药品市场份额占比超过5%的省市有广东、北京、上海、浙江、江苏、山东、河南，这7个省市的药品市场总容量占全国的份额高达50.6%，2018年“两票制”将在这些地区陆续执行，落地执行效果也将直接关系到该政策在全国范围内的实施效果。
政策洪流下，能否独善其身？
一、制药企业：销售模式转型升级势在必行，资金周转扼其咽喉
“两票制”的实施，对于大型制药企业而言，改变了以往“底价模式”的营销策略。对自有营销团队的药厂来说，“两票制”的实质性影响并不明显；而对于缺乏自有营销体系和议价能力的药厂，不管是花费长时间、高额成本自建营销体系，还是向大型医药流通企业做出进一步让步，短期内都很有可能陷入收入困境。总的来说，药厂主要会受到以下影响：
1、销售模式面临转型升级
“两票制”推行后，发票流程将简化，流通环节将减少。各企业将最大程度实行直销等模式，减少配送环节，提高效率。生产企业“底价代理[注]”转“高开[注]”成为必然选择，能否顺利完成转型，关系到企业的命运。
清科研究注：底价：药品出厂价格接近最低价（可能为中标价的1/4左右，因品种而异）；高开：药品出厂价将接近中标价或零售价。
对于采用“底价代理”模式的生产企业而言，其药品的最终销售的实现需要代理商在各个环节上推动、促进。两票制推行之前，该类生产企业通过“底价打包”的方式将推广工作交予代理商完成，自身则免去处理销售费用的精力，形成较低的销售费用率。在“两票制”及营改增施行后，底价代理型生产企业只能逐步转为高开，并根据自身产品特点及公司资源能力，选择具体转变为“高开自营”或“高开代理”，以保证厂家和商业公司受到的冲击最小化，各方利益最大化。随着“两票制”改革的深入，药品的交易结构不得不改变，在代理市场日益艰难，而自营成本对部分药企来说又难以控制的情况下，CSO[注](合同销售组织)或成为较为理想的营销模式，第三方营销咨询机构或将大量涌现。
清科研究注：CSO(合同销售组织)指产品持有人将产品销售服务外包给专业机构来完成，专注于销售环节的外部服务，即通过纯粹的药品推广服务向生产企业收取推广服务费，而不涉及药品的购销。
2、经销商管理难度增大
“两票制”实施后，医药企业必须加大对覆盖范围以外的中小规模经销商的直接管理力度。对于原本经销商管理体系较为完善的大型药企，例如国药和九州通的“大流通”模式，基本能够覆盖主要区域，但仍有少数区域不在其覆盖范围；而对于缺乏经销商合规管理能力或数据流向监控能力的药厂而言，大量二级或三级经销商的角色转换，将给此类药企的管理难度带来巨大挑战。伴随着渠道商结构的重建，药企营销及商务团队的区域结构也将面临重大调整。
3、资金周转压力增加
对于原本过票过程中多层级经销商，“两票制”将大幅削弱其融资能力；现金流不充裕的中小规模药厂，将面临资金周转压力；大型药企的利润水平也会有较大的影响。众所周知，药品终端的付款周期相对较长，制药企业通过与经销商之间的过票关系，很大程度上解决了终端对药厂资金占用的问题。“两票制”实施后，对于产品竞争力较弱、销售能力匮乏，财务处理能力有限的相当一部分中小药企，“高开”之后首先面对的就是税收成本的急剧上升，利润下降的问题，此外税务处理、营销体系调整也将为企业带来不小负担。
二、流通企业：存亡之际，并购整合为不二法门
由于药品从出厂到终端仅能开两次票，因此“两票制”下生产企业将第一张票开给谁的选择至关重要。总体而言，“两票制”对药品流通企业带来的影响包括加速资源整合效率、提升市场集中度、规范非法操作（如过票）等。
1、加速流通企业并购整合
“两票制”的推行将助推大型企业兼并中小型配送商，加速医药流通企业并购整合。“两票制”规定：药品流通集团型企业与全资(控股)子公司、全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票。这意味着有配送能力和终端渠道的二级商将被大型药商收购，医药流通企业集团化趋势显现；同时，随着政策执行深入，大批代理型医药商业公司、中小型医药商业公司需要转型或寻求被兼并，将为大型医药流通企业集团进一步加快兼并重组释放机会，进而提高药品配送集中度。
以最早执行“两票制”的福建省为例，要求全省药品集中采购划分为10个片区，配送企业必须承担片区内所有实行药品招标采购的医疗机构的配送业务，且不得跨片区配送。在此种情况下，仅有配送能力强、覆盖面广的大型物流配送公司才能取得竞争优势。福建省内各地商业公司逐渐被收编、转型或淘汰，促使全省上百家商业公司逐渐整合为十余家具有合法药品配送资质的商业公司。
2、过票公司数量减少
“过票”主要是指药品流通环节一系列借用经营资质、推高药品价格并提取现金的非法过程。过票公司通常以较低的价格，从底价代理型药品生产企业处买进药品，再以较高的价格向药品配送企业卖出药品，其往往通过寻找增值税专用发票（填平进项税额）及不可抵扣销项税的普通发票（推高期间费用），逃漏增值税及企业所得税。
对于药品代理商，通过过票可以协助推高药品的终端销售价格，并将药品低进、高卖之间的价差以大量现金的方式提取出来，供自身在推广活动中使用；而对于过票公司的好处，则在于可以收取一定比例的报酬。在医药行业，我国现有1万多家小规模过票商业公司，平均每家公司的年营业额不足2000万。“两票制”改革后，通过过票完成资金费用的循环基本被阻断，长期以来过票公司得以生存的空间将被压缩、过票功能瓦解，兼营或专营过票的药品流通企业数量将因此大量减少。
三、医疗机构：服务成本增加，和上游供应商议价能力削弱
“两票制”政策的出台与强势推行，将对国内医药流通市场格局产生重大影响。一方面，药品验收要求将更加严格，导致医院药剂人员成本上升；另一方面，药品流通企业整合，带来流通企业议价能力增强，将使得医疗机构议价能力减弱，财务压力增加。
1、药品验收合规成本增加
“两票制”实施之前，医疗机构面对着众多药品流通企业的产品，但不清楚药品实际生产厂家、实际配送公司，以及厂家和配送商之间是否存在其他代理公司。也就是说，医疗机构对流通环节并不了解。医疗机构只需要检查药品的送货单及发票等。
实施“两票制”后，流通商需要提供销售发票，以及加盖其原印章的由生产企业提供的进货发票复印件，且两张发票上流通企业名称、药品批号需一致，才能作为医疗机构付款凭证，纳入医院财务档案管理。然而，由于票面信息核对工作量巨大，且医疗机构药剂人员尚不熟悉政策及具体操作，效率低下，导致医疗机构需要承担该部分人工成本，而医院剥离药事服务费支付核对发票的各项成本属于违规行为。
2、议价能力相对减弱
一直以来，药品流通渠道较为分散，流通企业主要承担物流配送功能，议价能力较弱；而医院等医疗机构处于终端地位强势，可将部分资金占用压力转移至流通企业。“两票制”实施后，药品流通渠道进一步整合，流通企业规模扩大，上下游对接能力也势必增强，医院终端相对议价能力将有所下降，对于医疗机构来说，财务压力势必增加。
格局重塑之际，谁将是链条上的实力赢家？
一、重塑营销模式、具备资金实力的制药企业
由于“底价模式”长期存在，且“两票制”的全面落地需要逐步推行，导致客观存在着操作与政策要求的空档期和过渡期，药企很难短时间内建立商务体系。制药企业应当根据代理商结构、实力与意识、公司产品规模与产品力，以及公司资金策略和财务需要等制定商务、渠道策略。围绕商业覆盖终端，是生产企业营销的主流。对于有终端开发的企业，应当全力支持，积极的配合和培养；对于没有终端覆盖性商业的企业，过去使用的委托他人生产的合作方式和嫁接已经行不通，自建销售队伍成为发展的重要路径之一。总之，基于新模式、新队伍进行新的全面预算，围绕预算整体平衡来确定产品的分类和价格体系的企业，有望在此重大变革之中存活。
二、掌握医院核心资源并进入其供应商体系的代理商
对于主要作为全国总代理的商业公司，其通常并无直接掌握终端资源。“两票制”后，代理商下游客户会绕过其从厂家直接拿货，受到的影响将较大；对于作为省级代理的的商业公司，除了依然需要有较强的政府事务能力（招投标、进目录等能力），还必须有成熟的销售网络和终端资源，即配送能力，否则亦会受“两票制”冲击而被逐步淘汰。
整体而言，在“两票制”下，没有掌握终端资源的代理型企业最有可能的出路是转变为CSO（合同销售组织），即通过纯粹的药品推广服务向生产企业收取推广服务费，而不涉及药品的购销。过去“带金销售”的业务形态，将由于“两票制+营改增”后无法大量提现，而逐渐转型为专业的学术推广业务，即通过真实的专业推广行为产生合理的销售费用，例如委托医疗机构开展临床研究、再评价并支付费用，举办开展学术论坛、会议等，将医药代表与医生的关系从个人利益关系更多地转变为专业关系。
三、与供应商紧密合作、掌握药品采购主动权的医疗机构
1、制定完善厂商选择标准，并与供应商紧密合作
在“两票制”实施初期，大量以往直接与医疗机构合作的配送商将面临转型、升级、淘汰，医疗机构将面临全新的合作对象。虽然各地均对配送商及企业设置了一定的门槛，提出了相应要求，但各独立医疗机构会结合自身实际，建立合理可靠的标准，从庞大的市场中遴选优质的配送商及企业，特别是与全国性流通企业建立紧密合作关系，同时加强与供应商的合作关系，保证药品供应。此外，医疗机构还可开放医院处方外流，由社会化药房解决部分药品供应问题。
2、集中招标与自主采购多种方式相结合
对于纳入政府集中采购的药品，为平衡患者与生产企业之间的利益关系，医疗机构可将与药品集中招标采购相关的利益方都纳入到招标主体中，包括卫生行政部门、社保部门、医疗机构、患者代表等，形成囊括买卖双方的招标制衡机制，从而规范招标采购行为，切实降低试剂价格，提升试剂产品质量。
对于未纳入政府集中采购的药品，医疗机构可灵活运用各种采购方式，实行集中采购和联合采购，以上一年度医疗机构实际的使用量和采购价为基数，采用“量价挂钩”的原则，公开招标产生新的供应价及配送商；实行竞争性谈判采购或询价采购，采购人员必须了解所采购产品的市场及价格行情、供需情况状况、各企业情况、进行充分的横向及纵向的比较，得出最优解。
3、剥离非核心业务或加快信息化建设
受“两票制”和药品“零加成”政策影响，医院财务压力将增大。随着药品、耗材及试剂流通政策紧缩，医疗机构可以将药房、体检中心等部分非核心业务外包，如将将药房运营业务外包给具有一定供应链能力的药品流通企业，提高服务效率，并获得新的利润来源。此外，医疗机构也可开发专门的药品管理软件，对药品进行全程管理，记录采购、入库、存放、请领、使用及评价等各环节的全部信息；药品的基本信息、批准文号、厂商、供应商等信息也应全面记录。
积极建立专门的数据库，将所有数据进行整合分析，进而对药品质量、性价比、供应商、生产企业进行全面细致的评价。依据长期客观的筛选，最终淘汰落后、遴选优质，针对性的建立优质供应商、企业数据库。
4、 “两票制”之外的“绝地求生”
首先，为保障药品供应和特殊药品的管理，目前“两票制”有三种可特殊处理的情况：
其一，麻醉、精神、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品、中药饮片、体外诊断试剂、医疗用毒性药品、放射性药品的流通经营按国家现行规定执行；
其二，为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可特殊处理；
其三，为保障临床急需短缺药品的及时供给，短缺药品可特殊处理，但是对短缺药品实行动态管理，要求在市药品阳光采购平台公示，接受社会监督。
其次，为保障基层药品的有效供应，配送到特别偏远、交通不便的乡(镇)、村医疗卫生机构的药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票。确需增加一票的，由市食品药品监管部门、市卫生计生部门确定后，在市药品阳光采购平台公示。
此外，以下这些情况可视为生产企业或多开“一票”
药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的，销售本企业(集团)药品的全资(或持股50%以上)商业公司(全国仅限1家商业公司)，视为生产企业；
境外药品国内总代理或进口药品国内分包装企业(全国仅限1家)，视为生产企业；
药品上市许可持有人委托代为销售药品的药品生产企业或经营企业(全国仅限1家)，视为生产企业；
药品流通集团型企业内部与全资(或持股50%以上)子公司，以及全资(或持股50%以上)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。
【来源：清科研究中心 作者：张春梅 曹琦佳】
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