一个理财规划师的保险理赔经历（二）

之后，我老公基本上是坐在轮椅上完成了他的美国之行。半个月后我们回国时他的下肢疼痛基本好了。回国后我们又咨询医生，医生说若验血、B超、CT检查都没问题的话就不需要去医院了。然后我上网查询深层静脉血栓的定义，百度百科词条如下：深层静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量，还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。

对照我老公的发病诱因及症状：我们当时坐20几个小时的飞机就是“制动状态”，导致血流缓慢，下飞机后他是膝盖窝疼痛、肿胀，符合上述定义，再看下我购买的境外旅游意外险中关于突发疾病的定义：【突发急性病】指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病（摘自平安境外旅行附加医疗费用补偿保险（A款）条款平安财险（备-健康）[2014]附210号），我老公的这次发病完全符合上述定义，他之前在国内既没有因为此问题就诊过，每年体检都没发现此隐患，当时医生担心若血栓形成不及时就诊会已发肺栓塞，危及生命。因此我认为这次出险完全在理赔范围内，于是回国的第二天我就开始整理我老公的理赔资料，包括病历、费用清单、保单等。

我上了纽约朗格尼医学中心官网上查询了我老公的电子病历和账单明细，一看，才吓一跳。原来，我们那一晚在医院的总费用包括：医院的服务费用12248.95刀、医生的费用1165刀，其中12248.95美元中我们已经支付620美元，医院减免8891.82刀，我们还应该支付给医院3902.13刀，这笔欠款可以通过信用卡在网上支付给医院，加上我之前付的上门医生的费用3700刀，我老公这次美国就诊的总费用为8222.13刀！这折合人民币大约54000多元！真是刀刀见血啊！看到这个数字我才明白当初出院时只支付了一小部分钱，我就明白了打电话要求医生上门服务时为什么一定要看我们的保单了，没有保险根本医不起。

然后准备病历，包括上门医生的诊断书扫描件、纽约朗格尼医学中心的病历打印件、检查报告的打印件、处方打印件，在美国时我问过医院，医院说一般他们的病人是不用操心费用的，保险公司和签约医院是直接结算的，整个凭证系统都是电子化的。美国的保险公司会全部采信医院的电子凭证。

8月30日，我带上打印出来的凭证来到保险公司客服中心递交理赔申请，客服付妹妹态度很好，很熟练地收了我的资料，告诉我说理赔需要10个工作日，由于我提交的是英文资料，需要翻译服务，可能时间会多几天，我表示理解，因为我知道保险法规定普通理赔案件若资料齐全需在10个工作日内结案。

接下来就是忐忑地等待理赔结果。9月23号下午，我老公的银行卡上有一笔8715.65元人民币的进账，他收到收短信后有点疑惑，打电话去银行查询，才知道是保险公司的转账，他说保险理赔下来了，应该通知他一声啊，怎么赔的都不知道。根据我以往的理赔经验来看，这个结果保险公司的态度基本是拒赔的。我马上打电话给95511，表示要申述，95511给了我一个成都核赔部门的电话，马上又打电话给成都的核赔部门，问了赔付理由，和我判断的差不多，保险公司不认为深层静脉血栓是突发疾病，所以只象征性地赔付了我们在医院急诊的费用1430美元，扣除免赔额800元人民币，实际赔付8715.65元人民币，感觉是保险公司给了点抚慰金。这是什么逻辑？远远低于我的预期，我当即表示对理赔结果不满意，要求重新核赔，并表示愿意配合保险公司提供相关医学资料。核赔部的工作人员说会将问题回馈给核赔的老师。

打完电话之后，我整理了下思路，分析了我们和保险公司分岐之处，主要就是对深层静脉血栓这种疾病性质的认定，是否为突发急病？在诊断结果中，我老公同时有两种疾病，一种是痛风，一种是深层静脉血栓，但是仅有痛风是不足以去看医生的，因为我们知道这是旧疾复发，我们出门没有带药，是我们的问题，我明确知道这个病保险公司是不赔的，只要买到药就能解决问题，也没必要报案。他的痛风症状是手腕关节疼痛，是典型的痛风症状，但是他的膝盖后窝以及下肢疼痛就不是痛风的症状，当时不明原因就比较害怕，后来医生诊断的结果也证实了这种疾病若不及时检查、处理会引发非常严重的后果，所以就医是必要的。关于这种疾病的发病原理中有一个重要因素就是“处于制动态”，我们坐了二十几个小时的飞机就符合这种疾病的发病诱因，可以看出这种疾病非慢性疾病，而是在一定诱因情况下可能发作，这个也符合保险责任中对突发急性病的定义，而且美国医生和中国医生都认可这一点，保险公司不认为是突发疾病的理由并不充分，况且如果保险公司坚定地认为本次疾病不属于理赔范围，应该完全拒赔，但是保险公司又赔了部分钱，说明他们还是认同一部分，我要做的就是让他们完全认同。我回国后和几个医生朋友沟通，他们一致认为这个符合突发疾病的特征，应该理赔，也愿意为我提供医学资料来证明。

保险公司没有理赔其他费用还有个理由就是出院后的账单没有对应的病历，美国的医疗制度和国内的不一样，一次治疗过程有可能是分期出账单，比如这次，我们就诊时间是8月13号，但是8月13号的账单只有1430美元，后面两次分别是8月16日和8月17日出的，是我们出院后才出的，因为美国医院基本和保险公司是有合作关系的，病人所有和理赔相关的资料保险公司都可以和医院对接获取，因此医院的账单周期和治疗周期就不是每天对应的。保险公司若没有和医院沟通取证就拒赔是不公平的。保险公司拿这个说事是明显地忽悠人。

关于上门医生费用是否属于理赔范围的问题也是有争论的，若在国内，社区医生服务属于基层医疗服务，处理病人较轻微的医疗问题，若处理不了，再建议病人去大医院诊疗，病人也可以不经过社区医院直接去大医院就诊，因此商业保险是不保社区医院这部分费用的。但是在美国上门医生（社区医生）的费用是在商业保险报销范围内的，美国的上门医生（社区医生）属于医疗体系中必经的环节，大医院除了急诊，一般是不接收初诊病人的，这点和国内的医疗体制不一样。我们当时在异国他乡，并没有人告诉我们应该如何就医，何况当时情况不明，生命最重要，再加上我们打保险公司的报案电话时，保险公司的海外救援服务根本没和我们对接上，以至于给我们造成就医过程沟通中很大的麻烦。幸好我这次出门带的信用卡额度足够，不然，面对高昂的医疗费还不知道该怎么支付？可见海外救援服务和费用垫付服务在境外旅游保险中是多么重要。

在举证责任中，保险拒赔应该有充分的理由和证据，这个证据的收集应该在保险公司而不在客户，尤其是这种国外医院的电子凭证制度在设计上已经给保险公司这种机构提供了方便的资料对接，简化了由客户提交相关理赔资料的流程。但是国内保险公司会常常颠倒举证责任，让客户在举证环节上知难而退，我已经料到理赔过程中会有这一状况，于是我明确地指出举证责任应该在保险公司。况且我购买的境外旅游保险产品中，是包含了救援的，救援服务中就有安排就医和医疗费垫付功能，但是在我老公出险过程中，我们并没有得到这样的服务，是保险公司服务有缺陷，更应该承担由此引起的证据收集责任。

看到这里，你也许会惊讶，原来保险理赔结案后还可以申述？不错，保险公司一般理赔结案后，有个定案期限，一般是一周到10天左右（每家公司的期限和流程稍有不同），客户若不满意理赔结果，需在这个期间是可以和保险沟通的。

9月26号上午我打电话给保险公司核赔部门，要求和核赔这个案子的老师通电话，工作人员说核赔老师不在办公室，会帮我转达意见。于是我陈述了上述理由，并说我会每天跟进这个案子的进展，且记录在案。核赔部工作人员态度不错，说第二天回复我。

后面的两天我每天打电话询问进展，感觉保险公司的工作人员也比较积极在推进，9月28日下午保险公司核赔部打来电话告知，经过公司领导和核赔部门共同研究，决定赔付费用总额的80%，也就是说，这次理赔决定的赔付金额已经到了总额43000多元人民币，已经比第一次的8700多高出好多，赔付的理由更改为这次出险属于慢性疾病急性发作，比第一次的赔付理由已经有变化了。

那么我是不是应该接受这个结果呢？