垂体瘤分型及“微创”经鼻神经内镜微创技术解析

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。大多脑垂体和蝶鞍上方区域的肿瘤为垂体腺瘤。少数垂体肿瘤为癌。垂体瘤非常常见，人群中一般患病率约为16.7%。垂体瘤起病隐匿，病情发展缓慢，其早期并无颅内压升高和神经系统阳性体征，临床症状不典型，极易漏诊、误诊，增加了病残率和致死率。

症状和体征：

有些人在临床上是没有症状的，有些则由于一种或多种原因使患者表现出内分泌或神经系统后遗症：

1. 头痛（即使颅内压力没有增高）。

2. 垂体正上方为视神经、视交叉，与垂体相距约1厘米。垂体腺瘤较大时极易压迫相邻的视神经、视交叉，从而导致视力和视野障碍，如双颞侧偏盲、单侧视神经萎缩和对侧偏盲。

3. 由激素缺乏或过多所致的内分泌异常

1）如果下丘脑受压引起血管升压素释放减少，可出现尿崩症。

2）泌乳素分泌过多可导致妇女闭经和溢乳，或少见的男性勃起功能障碍和男性乳房发育。

3）生长激素过度产生，发生在青春期前，可导致巨人症，而在青春期后可导致肢端肥大症。

分类：

大多数的垂体肿瘤是垂体腺瘤（PA），根据大小，传统上垂体腺瘤被分类为微腺瘤（最大直径<1 cm）或大腺瘤（最大直径>1 cm）。它们既可能是激素型（即功能型）也可能是无功能型（NFPA）。常见的功能性肿瘤又分类为：

分泌催乳素（PRL-催乳素瘤）

生长激素（GH-生长激素瘤-肢端肥大症）

促肾上腺皮质激素（ACTH-促肾上腺皮质激素-库欣病）

分泌促甲状腺激素（TSH）

生物活性卵泡刺激素（FSH）和/或黄体生成素（LH）

诊断：

垂体瘤的诊断依赖于仔细的病史及临床体征检查，针对性的内分泌水平检测，影像学检查（CT/MR）及手术后的病理学结果。

治疗方法：

1.手术切除——越高的切除率代表着越高的生存率

部分患者（如垂体泌乳素瘤、垂体生长激素瘤）已可以采用适当的药物治疗来控制病情。但对于不适合进行药物治疗、或是药物治疗无效的病人来说，及时采取手术治疗是非常必要的。对于分泌ACTH、生长激素或促甲状腺激素的垂体肿瘤，需行手术切除，通常采用经蝶窦入路。目前比较常见的垂体瘤手术包括显微外科手术以及近几年新兴的神经内镜技术。

2. 放疗——手术以外的第二治疗方案

放疗有时会作为治疗垂体肿瘤的第二选择或手术后的辅助治疗。放疗的目的是减少或控制肿瘤的大小。不过，这可能需要几个月或更长的时间，治疗的效果才能引起激素水平或MR影像的变化。

3.药物治疗内分泌病变——抑制垂体瘤症状

外科手术是首选的治疗方法，药物通常不作为治疗垂体肿瘤的方案。如果手术和放疗都无效的话，也有一些药物用来治疗垂体瘤带来的症状。这些药物包括

生长抑素或生长抑素类似物、生长激素拮抗剂、多巴胺激动剂等。

4、持续跟踪——监控肿瘤生长及复发情况

开始治疗或手术/放疗后，医生会确定影像检查及内分泌检查周期，用于检测治疗的有效性，确保激素水平的稳定，也随时监控肿瘤的生长及复发情况。虽然多数垂体肿瘤是良性的，但也有复发的风险，因此需要定期跟踪MR监控。

垂体瘤国际前沿技术——不开颅的经鼻微创神经内镜手术

自20世纪初首次进行垂体手术以来，这100年间随着手术器械的改进以及对解剖学更深的理解，到达鞍区、垂体的经蝶入路手术发生了彻底改变。自20世纪60年代开始，显微手术一直作为标准的可视手术方法已经超过30年，但在过去的15年中，手术内窥镜逐渐成为神经外科医生优选的治疗方法。1997年，两位神经外科专家描述了完全使用微创神经内镜经蝶窦入路治疗垂体瘤患者的案例。自此，很多神经外科医生已从使用传统显微镜手术（一个鼻孔）转变为内窥镜辅助或完全内窥镜（两侧鼻孔）来治疗垂体腺瘤。通常，该手术由两个外科医生，使用三只或四只手一起操作，以固定神经内镜和其他手术器械。

    优势1:能通过狭小的通道到达深处的病变组织，不用开颅，出血量少，极大程度避免了对于鼻腔内结构的骚扰，使传统经鼻蝶入路的创伤降低到极低程度，从而实现了真正的“微创”。

    优势2:可以近距离抵达，且术中视野良好、立体感强，能靠近肿瘤去观察肿瘤及周边血管、神经、脑组织等，使得解剖位置更精确,不易误入术区周围正常间隙，同时避免对正常脑组织的牵拉，也避免盲目穿刺导致的出血。

    优势3:神经内镜还可在术中提供实时图像,将内镜置入瘤腔中检查有无肿瘤残余, 从而更精细地控制深部肿瘤的切除范围避免术后复发,这是显微镜无法做到的。

神经内镜手术手法的飞跃——“筷子手法”

INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底委员会主席法国Sebastien Froelich教授团队为更好的改善手术效果，还开发了一种新的手术技术——“筷子手法”，内窥镜和可伸展的旋转抽吸器由一位外科医生的双手持握。

这种手法技术增加了鼻内手术区域的暴露，为医生提供了额外的操作空间并减少了内窥镜和其他仪器的冲突，提高了手术效率，有助于保留完整的鼻内结构和实现手术目标。

图片来自：The Chopsticks Technique for Endoscopic Endonasal Surgery-Improving Surgical Efficiency and Reducing the Surgical Footprint

此外，为使手术更加安全，现代的垂体瘤神经内镜技术还专注寻找提高手术质量的各种技术及方案，具体包括术中神经导航系统、高清晰度的内窥镜及可变角度镜片、多普勒超声颈动脉定位、脑脊液漏的分级修复方案、术后耳鼻喉科医生协同护理等都正在让垂体瘤患者大有受益。