博声医疗：快速心律失常的药物治疗

　　据博声医疗(https://www.bioxtime.com)了解到，多数快速性心律失常的治疗目前已取得了很大进展。以缓解症状或提供治愈机会为目的的治疗选择多种多样。阵发性室上性心动过速的患者，经导管射频消融的方法明显减少了长期药物治疗的必要性。植入性心脏除颤器(ICD)的出现，几乎消除了持续性室性心动过速和心室颤动带来的死亡危险。快速性心律失常方面，药物治疗的发展速度不像非药物治疗发展的那样迅速。一方面因为药理学进展有限，另一方面有研究发现一些抗心律失常药物有致心律失常作用，给患者带来危害。但是，心律失常以及其引起的相关症状仍是摆在内科医师和心脏科医师面前的重要问题。心律失常非常普遍，且不是所有患者均适合非药物治疗，药物治疗躺在室上性心动过速的治疗中起主要作用，并在室性心律失常治疗中起辅助作用。

　　病因和发病机制

　　多数临床所见的心律失常发生是由于折返机制。自律性紊乱和触发机制在某些心动过速中是主要原因，但所占比例不到5%。因此药物治疗心动过速的焦点在于消除折返机制。折返的形成需要存在功能不同的传导区域，其传导速度、不应期长短不同(图24-1)。这些区域由于电传导特征方面的差异而具有形成折返环的条件(图24-2)。常见的心肌组织的改变，来自于缺血或扩张导致的心肌损伤。影响复极和动作电位时程的药物可用于治疗折返性心律失常。

　　图24-1

　　图24-2

　　临床表现

　　据博声医疗了解到，虽然多数室上性快速心律失常的药物治疗是相似的，但是根据具体机制选择药物、可以发挥最佳的治疗效果。明确快速心律失常的病因常需要结合详尽的病史、物理检查、窦性心律和发作心动过速时(通常这样的心电图难以获得)的12导联心电图，综合判断。应询问晕厥病史的细节、是否存在头晕、心悸、胸痛、冠状动脉疾病及充血性心力衰竭的病史。心悸节律是否规整，发作是否为突发突止，对于准确的判断非常重要。许多患者有急诊室就诊的经历，并在那里通过静脉注射药物(腺苷、利多卡因或钙离子拮抗剂)而转复;许多患者可以说出药物的名称。这些信息通常可以提示心动过速的类型。结合详尽的病史及发作时的心电图可以得到心律失常的病因学诊断。

　　鉴别诊断

　　伴随症状的快速心律失常发作，由于多种原因，有时可能难以得到明确的诊断。首先，快速心律失常发作，如果表现为宽QRS波，其来源是室性还是室上性，有时难以作出判断。如果是窄QRS波心动过速较明确，不是室性的，但是单靠体表心电图和物理检查很难做进一步的细致的分型。有些病例应考虑心动过速是否与症状相关，或是否反映其他一些病理情况，如;发热、贫血/失血、甲状腺功能亢进。有时震颤、颤抖、肌肉收缩，可以对体表心电图形成干扰，类似心律失常的表现。帕金森病震颤造成的心电图表现需与心房扑动相鉴别。因此，鉴别诊断范围较广，包括各种心脏原因或代谢原因导致的心动过底以及可以导致心电图改变的神经肌肉的疾病。

　　诊断方法

　　AVNRT. SANRT 和 AT

　　室上性心动过速最经典起源于：结性组织(窦房[SA]结和房室[AV]结)、心房组织或房室连接(跨过二尖瓣、三尖瓣或间隔的旁路)。临床中最常见的阵发性室上性心动过速(SVT)是房室结折返性心动过速(AVNRT)(图24-2)。窄QRS波的心动过速，包括窦房结折返心动过速(SANRT)和房室结折返性心动过速(这里指经房室结正向传导，经旁路逆传的心动过速)，在对药物反应方面是相似的。从体表心电图获得的线索可以区分AVNRT、SANRT和AT(图24-2)。但是，通常需要电生理检查分辨确切的机制。

　　内容来源于《奈特心脏病学彩色图谱》https://www.bioxtime.com/shownews.asp?newsid=38