医疗模式探讨——凯撒永久医疗集团

Kaiser Permanente

医疗费用的急剧增长如今已经成为一个全球关注的问题，大家都在探索如何让人民拥有合理的医疗保险，同时又不成为国家财政支出的负担，我们国家的医改也在不断摸索中前进。
凯撒永久医疗集团（Kaiser Permanente，KP）作为美国目前最大的私立非营利性医疗系统，在控制医疗费用和医疗质量等方面都得到世人的肯定。他山之石，可以攻玉，希望通过对凯撒模式的分析，可以给带来一些启发。

基本情况

KP是目前美国最大的私立非营利性医疗体系，到2014年底拥有超过960万会员，覆盖了美国的9个洲和哥伦比亚特区，主要分布于美国西部，特别是加州；拥有接近18万员工，其中有约5万名护士和1万7千余名医生。2014年营业收入达到了564亿美元，净利润31亿美元。

KP正式成立于1945年，但起源可以追溯到1933年，当时正处于大萧条时期，Garfield医生在加州一个水利工程的工地上开了一家诊所谋生。他发现平时若没有人生病或受伤的时候，诊所就没有收入，但如果真的有人受伤，有人没有保险就付不起医药费，有保险工人的费用也常常被保险公司拖欠。迫于生计，他想到了和工人们进行预付费医疗，每个人只需要定期预付一点少量的费用，生病时就能享受到医疗服务。这样诊所有了固定的收入，但是为了减少开支，就需要尽量让工人保持健康，少生病，这样走上了一条预防为主的道路。

1938年，企业家Kaiser在修建一个水坝工程的时候为了解决工程所属医院的财务危机，找到了Garfield医生，成功解决了几千名工人的医疗问题，此后在二战期间，又为Kaiser家族的众多造船厂的工人提供医疗服务。二战结束后，Kaiser和Garfield继续推动医院的发展，成立了永久健康计划，于1945年开始开放面向社会大众。这种预付费的模式使得KP成为了美国HMO（Health Maintenance Organization， 健康维护组织）模式的鼻祖，经过不断发展，成为了现在最大的HMO。KP定义自己的使命为“为其会员和团体提供高质量、可负担的健康医疗服务，维护其健康”。

运营模式和特点

KP主要由三个部分所组成：KaiserFoundation Health Plan（KFHP，保险公司，非营利机构）、Kaiser Foundation Hospitals（KFH，医院集团，非营利机构）、Permanente Medical Group（医生集团，营利性机构）。

KP的组织结构

不同于其他保险和医疗机构的组合，KP内部的这三个部分虽然相对独立，但又高度整合。保险公司负责售卖保险、筹集资金，KP的主要客户是公司企业集体参保。在会员固定的情况下，KP就有了固定的营业收入，这个时候保险公司和负责医疗机构运营的医院集团就成了共同体，需要利用有限的资金来为会员解决健康管理和医疗服务，结余的资金可以在集团内部再分配。医生集团是相对独立的，定期与医院集团谈判，获得资金。但是医生集团和另外两个部分一起承担了风险，医生若能够很好的控制成本，就会有更多的结余资金用于再分配，若成本控制不佳，医生的收入也会减少。
完整的描述KP的运营模式需要较长的篇幅，大家可以参阅相关的文献，我总结其拥有以下的一些特点：

• 预付费，将医疗服务的支付和提供相结合。扭转过度医疗的动力；
• 严格执行全科医生首诊以及转诊制度，每个参保人都会有一个指定的全科医生。每个全科医生是成本控制的基本单位和关键所在；
• 所有医生为全职，不能在其它医疗机构行医，医生既是医疗服务的提供者，也是医疗费用的管理者；
• 患者只能在KP的网络内就医，不负责网络外就医的费用；
• 强调预防和健康管理，重视病人教育；
• 重视支持体系的建设，配有大量辅助人员，如助理医生、助理护士、社工人员等，控制高成本医生的数量，让每个医生发挥更大的作用；
• 严格医师培训，强调质量控制，保证医疗和服务质量。不管如何控制成本，高质量的健康管理和医疗服务才是大家认可的根本；
• 重视高科技的应用。大量新科技产品，传统的医疗机构并没有动力去使用，但对于KP而言，都是可以切实节省成本的方法。例如电子病历、远程医疗、大数据挖掘等，KP都走在世界的前沿，KP为了保证网络和通讯速度，甚至还拥有自己的卫星。这是我非常欣赏的一点。

质疑的声音

KP以及HMO的发展并不是一帆风顺，各个方面的利益一直在不断的博弈和调整，KP仍然在不断的变化，很多人也对HMO提出了质疑：

• HMO这种模式必须以大量会员基数作为基础，小机构存活困难，容易造成大财团化；
• 可能会降低医疗质量，机构倾向于雇佣浅资历医生，医生倾向于节省开支；
• 患者的选择减少，就医场所和可选择的医生都受到了限制；
• 反向选择病人。这个是大家比较担心的问题，因为HMO这种模式确实会主动排斥有旧病或不良生活习惯的人群。奥巴马医改中重要的一条就是保险公司不得因患者旧病而提高保费或者拒绝入保。

规模确实是KP的基础，KP当时进入北卡州后因亏损退出，规模就是一个很大的问题。KP目前主要的收入还是在加州，并没有能够大量在其他州复制，也和难以快速形成较大规模有关。如果是小机构，KP的模式并不是一个理想的模仿对象。

KP是处于一个竞争市场中，所以在尽量节省开支的情况下，一定是要提供足够好的医疗服务才能存活下来的，我相信医疗质量不会是主要的问题，但这个模式如果放在垄断市场里面，可能就会有这个方面的问题。KP一定会比其它医疗机构投入更大的精力在预防和健康管理上，只有会员不生病或者少生病才能最大程度的节省开支，而不是降低医疗质量。

看到这里，也许有人会有疑问，我们国家也是每月工资扣除了一部分钱用于医保，这不也是预付费么，有什么区别？不得不说，区别还是很大的，就说最为明显的两点：

• 我国的政府医保，虽然是从大家的每个月工资里预收取了一部分，但医保机构并没有直接参与医疗的管理，最终还是按项目付费给医疗机构。医疗机构是通过做了什么项目找医保拿钱，并没有主动控制成本的动力。虽然目前医保有一些单病种控费等，但又往往受到医务工作者的诟病，因为患者的情况往往是复杂的。而大部分的群众还是觉得看病难、看病贵。这几种力量并没有形成一种合力。
• 我国的医疗机构各自为战，目前并没有完整的分级转诊制度，患者直接面向各个专科医生，其中的巨大成本开销难以控制。

其实和KP模式比较类似的是英国的全民医疗保健系统（NHS），NHS有不少地方还借鉴了KP。不过最大的不同点是KP是一个私立组织，是在一个竞争的市场环境中，而NHS是由英国政府主导和具有垄断性地位的系统。两个系统的好坏不太好评价，但就我个人而言，我相信KP能够变化得更快，更加迅速的适应市场，也许KP在某一天也会消失，但我相信未来更好的模式会出现在美国这样的竞争市场中。

KP所代表的HMO是管理式医疗中的一种类型，各个类型虽然有一些差别，但基本都是预付费，并且保险机构和医疗机构紧密结合，以后有机会再和大家详细探讨。