Sepsis定义更新：再见，SIRS！你好，SOFA！

在中华医学会第9次全国重症医学大会上，美国重症医学会主席Craig Coopersmith教授在题为 《为什么要重新定义Sepsis？》的演讲中引爆了一颗“重磅炸弹”——Sepsis 定义3.0版（Sepsis 3.0）！详情将在2015年末至2016年初发表。随后，北大人民医院重症医学科主任安友仲教授进行了补充和分析。而笔者有幸成为全世界最早知道这个定义的一批人之一，现将Sepsis 3.0的初步成果分享给大家。

由于现在中文翻译“脓毒症”和“脓毒性休克”已无法包含现在Sepsis和Septic Shock的全部定义，因而为保证严谨，本文保留Sepsis和Septic Shock。

重新定义Sepsis的缘由

Sepsis定义1.0版和2.0版于1992年和2001年相继发表，其中Sepsis 1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准（即Sepsis=感染+SIRS≥2 ），而Sepsis 2.0则在Sepsis 1.0的基础上再加上了21条诊断指标。可惜的是，Sepsis 2.0过于复杂，故临床上很少应用。

然而十几年过去了，随着人们对Sepsis的了解更加深入，传统定义的缺陷越来越显露：2003-2011年，Sepsis诊断率提高170%，同期肺炎诊断率下降了22%。然而，并非所有被诊断为Sepsis的患者都是Sepsis，各地治疗方法和死亡率也有所差异，主要归咎于原发病不同，其导致的症状也不同。为此，由16名来自美、欧、澳3地的顶尖学者组成了特别小组，以大数据分析为主要工具完成这项工作，旨在为Sepsis患者的诊疗和管理提供参考。这项工作的意义在于使Sepsis的定义更适应于病理生理学、检验学和流行病学，从而让医生知道感染何时不再仅仅是感染，而会发展到更严重的后果。

SIRS太过宽泛，缺乏特异性

专家组达成共识，患者的炎症反应是关键，而Sepsis不仅仅是一种全身性炎症反应。20多年来，Sepsis的诊断都是以SIRS作为标准，但SIRS往往忽视了机体的抗炎反应和对于炎症的适应性反应。同时以SIRS为标准的传统定义太过宽泛，特异性太低了。举个例子，笔者最近得了细菌性感冒，前天去公园跑步，跑完后心率100+次/分，呼吸也快30次/分了，根据以往的标准，笔者应该被刻上Sepsis的烙印，随后被送进ICU，身上插满管子进行治疗而不是在这里给大家分享Sepsis 3.0（笑）。在临床上也因为这样给了许多符合“Sepsis”标准的患者过度医疗。

经过大数据分析，专家组发现以SIRS作为标准预测疑似Sepsis患者的不良预后（ICU驻留≥3 d或死亡）的数据分析中，SIRS的表现为0.77（1.0为完美），而且约有35%的患者不存在2条及以上SIRS表现，以现在的医疗技术来讲，专家组认为还可以确定更好的标准。

Sepsis 3.0：Sepsis应以器官衰竭为核心

专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。

SOFA是定义OD更加准确的标准

专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有3个指标脱颖而出：呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）。这3个指标被专家组命名为Quick SOFA[qSOFA，SOFA即序贯性器官功能衰竭评分（表）]，将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预后，结果qSOFA优于其他两者，而且qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据。

在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。专家组建议当SOFA评分≥2时，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2。

表 SOFA评分量表

Septic Shock：关注低血压和血乳酸水平

既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的，Septic Shock的定义也要做出修改。由于过去Septic Shock的定义过于模糊，以至于Septic Shock的死亡率变异性非常大（25%~75%），换句话来说就是100个人眼里有100个Septic Shock。专家组认为Septic Shock不单单是循环衰竭，更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说是重要的，但对临床工作的意义不大。

因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3个指标脱颖而出：血压、血乳酸水平和液体复苏量。但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是足够的，所以重点强调另外2个指标。再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为30%左右，但在此基础上当血乳酸水平＞2 mmol/L时，其死亡率可达到42%，而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。综上所述，Septic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2 mmol/L。

总之，Sepsis定义的修改主要基于三方面考虑：对于Sepsis的认识逐渐深入；在各地研究中更可靠；在临床实践中更容易实现。当然在以后可能有更好的方法，使得Sepsis 4.0、Sepsis 5.0等问世，但基于现在的认识，暂时用上述方法进行定义，最终目标是以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis。