Linda 这次从国内回来胃一直不太舒服，而且感觉越来越严重，因此去医院做了一些检测，怀疑感染了幽门螺旋杆菌。在等待测试结果的过程中恶补了一下有关幽门螺旋杆菌的知识，结果真的确定是阳性。学习过程中发现全世界2/3的人口都可能感染了幽门螺旋杆菌，而在发展中、不分餐饮食的国家中阳性携带/感染者要高达80%！世界上最低的患病率的国家是瑞士（18.9%），最高在南非（87.7%）。在中国估计有～62%携带者，携带者中患病率～67%。但是根据不同地区的数据分析，有些地区的细菌携带者高达82%。各地患病率介于40-70%之间。因为如此高的感染和发病率，我决定在这里把我的所有有关幽门螺旋杆菌的书面研究和治疗体验广而告之一下，可以帮助很多人提高意识、改善健康状态。因为是科普，虽然这里“旁征博引”了不少科学文献的数据，却没有每句都指出出处，否则太呕心沥血了，要写好长时间。不如快点完成以知识武装大家。
幽门螺杆菌H.Pylori在胃中的存活机制
幽门螺杆菌（H. pylori）是一种螺旋形细菌，生长在覆盖于胃内部的粘液层中。在强酸性的胃里，作为嗜中性细菌的H. pylori能得以生存，主要靠以下几个机制：1）它的螺旋形状使其能够钻入粘液层存活，粘液层的酸性低于胃的内部酸性；2）此菌会分泌尿素酶/脲酶，将化学尿素转化为氨，其周围产生的氨中和了胃的酸度；3）幽门螺杆菌还可以附着在胃内表面的表皮细胞上，这一部位对免疫细胞来讲无法达到。所以尽管免疫细胞通常能够识别和攻击入侵的、包括幽门螺杆菌在内的细菌，并在感染部位附近积累，却无法到达胃壁；4）幽门螺杆菌还能启动对免疫反应的局部干扰机制，使免疫系统无法消除这种细菌。
H Pylori引起的常见疾病
胃部相关疾病：在上面提到过，在中国携带者中患病率约67%。这一数据是指胃部疾病。幽门螺旋杆菌是引起慢性胃炎和消化性溃疡（包括胃和十二指肠溃疡）的主要原因，其在胃中定植是公认的、引起胃癌以及胃粘膜相关组织（MALT）淋巴瘤（MALT淋巴瘤）的主要机制。出于它在胃壁中定植的需要，幽门螺旋杆菌会局部分泌毒素，对胃粘膜细胞产生伤害。这样的伤害一方面因免疫细胞的无法到达而造成慢性炎症，成为一个无法修复的伤口而导致组织溃疡；另一方面由于持续的细胞损伤导致细胞更新频率增高，从而增加细胞发生有害突变的可能（即癌变）。胃粘膜相关组织淋巴瘤的特征是B淋巴细胞（一种免疫细胞）在胃壁中缓慢繁殖。正常情况下，B淋巴细胞（免疫系统）不在胃壁中分化繁殖，然而由幽门螺杆菌在胃壁的定殖而引起的的免疫反应则会促进其发育。几乎所有罹患胃MALT淋巴瘤的患者都表现出幽门螺杆菌感染的征兆，因此感染者患此肿瘤的风险和未感染者相比提高六倍以上。
胃外并发症：不可忽视的是，除了消化系统的疾病，流行病学研究还表明，幽门螺杆菌感染与某些其他胃外并发症之间存在关联，例如缺血性心脏病、神经退行性疾病、血液系统疾病（缺铁性贫血，免疫性血小板减少性紫癜和维生素B 12缺乏症）、代谢性疾病（糖尿病和非酒精性脂肪肝）以及一些原因不明的呼吸道症状（长期原因不明的咳嗽、生痰）。新的研究表明，孕妇中幽门螺杆菌感染增加了“胎死腹中”的先兆风险，是影响母婴发病率及死亡率的主要因素。另一种并发症是妊娠剧吐，在孕妇中高达2.0％的早期怀孕严重呕吐与幽门螺旋杆菌感染有关。一项包括18个研究、共1,544名参与者的荟萃分析发现，幽门螺旋杆菌感染后人群中胆囊炎、胆结石等与胆囊有关疾病的总体风险增加了三倍。而且因H. Pylori引起的胆囊疾病在亚洲人群中患病风险要高于非亚洲人群。幽门螺杆菌感染的血检数据还与包括非酒精性脂肪肝在内的肝脏疾病的发展有关联。一些医学专家还达到共识：在治疗有幽门螺杆菌感染与血液系统疾病（缺铁性贫血，免疫性血小板减少性紫癜和维生素B 12缺乏症）并发症的病人时，建议除对胃外并发症进行系统治疗外，还应进行根除幽门螺杆菌的治疗。
这里专门列一下B12缺乏症维基百科所列的症状：“维生素B12缺乏症指的是血液中B12含量过低的状况。此病症状广泛：可致思考能力下降、人格改变（如抑郁、易怒、思觉失调）、感觉异常、反射改变、肌肉功能减退，以及舌炎、味觉减退、贫血（红细胞数低）、心脏功能及生育能力减退。 在小儿中，此症还可导致发育停滞、障碍，以及行动困难。”B12在临床上已经用于治疗改善自闭症和抑郁症的一些症状并取得临床效果。
持续性慢性咳嗽是一个常见的临床问题，很多时候其原因无法确定。然而有学者发现，H. pylori的感染与持续性慢性咳嗽之间存在潜在联系。在一项临床观察症状分析研究中，研究人员对162例有原因不明的、持续性、慢性咳嗽患者（研究组）和42例没有慢性咳嗽症状的、非典型性慢性咽炎患者（对照组）进行对比。慢性咳嗽组中有86.4％的患者呈现活跃幽门螺杆菌感染，而对照组中仅为45.2％（粪便检测）。在使用适当的药物成功根除幽门螺杆菌后，慢性咳嗽患者的改善率为75.4％。说明幽门螺杆菌感染可能引起持续性慢性咳嗽的临床症状。
幽门螺杆菌感染还会引起脑肠轴之间的双向平衡的改变。脑肠轴是消化系统与精神健康之间的联系。 虽然认知有限，有些临床研究指出幽门螺杆菌与焦虑、抑郁和认知障碍之间存在联系，长期患有功能性胃肠功能紊乱的受试者有很高的心理疾病患病率。一项针对120例消化不良的患者进行问卷评量中，评估了这些患者的抑郁、焦虑和压力感知水平，并检测其幽门螺旋杆菌感染状态。发现消化不良患者中幽门螺旋杆菌感染和抑郁焦虑者的患病比例很高。因此研究者对这些患者做出分组治疗（精神分析治疗和螺旋杆菌根除治疗），发现对于幽门螺旋杆菌和抑郁焦躁双重诊断患者，在仅根除幽门螺旋杆菌后治愈效果最佳，而仅进行精神分析干预的效果最差。虽然抑郁、焦虑和幽门螺旋杆菌的关系还需进一步证实，但是很多研究都发现抑郁、焦虑疾病和一些B族维生素的缺乏以及肠道益生菌种的失衡有关，幽门螺旋杆菌造成B12的缺乏和肠道菌种的失衡也有证实，因此把这两个疾病联系起来也是有道理的。
还有一个值得一提的、和H. Pylori证明相关的疾病：是自体免疫性甲状腺功能低下，包括后期发展严重的桥本综合症。幽门螺杆菌感染会引起体内对其产生抗体，这些抗体可以与许多体内正常组织的抗原发生交叉反应，例如胃细胞（引起自体免疫性胃炎）或甲状腺组织（引起自体免疫性甲状腺低下），尤其是那些对甲状腺自体免疫疾病有遗传易感性的人群，细菌抗原有可能够模仿甲状腺细胞膜的抗原特性。
多项研究证实，桥本患者中表现阳性幽门螺杆菌抗体的比例要比而普通人群高1.5-4倍。而且与没有幽门螺杆菌的桥本患者相比，同时有幽门螺杆菌感染的桥本患者抗甲状腺抗体（TPO抗体）水平要更高。在这些患者中进行根除幽门螺杆的治疗后的30天到 21个月的时间段中，TPO抗体大约减少了50-78％，在超声图像上观察到患者组织炎症的严重程度明显降低，其他桥本症症状也大大减少！而未经幽门螺杆菌根除治疗的桥本患者则继续具有较高的TPO抗体水平。2014年的一项研究对55位有桥本氏病和自身免疫性胃炎的并发患者进行了H Pylori的检测。发现所有人都感染了幽门螺杆菌！在这些患者接受幽门螺杆菌治疗六个月后，他们的自身免疫性胃炎也不治而愈。而且，多项荟萃研究也证实：抗幽门螺杆菌抗体阳性和TPO抗体阳性显著相关，幽门螺杆菌感染与自体免疫性胃炎的发生呈正相关，根除幽门螺杆菌可减少甲状腺自身抗体。
另一个值得去检测幽门螺杆菌的病症是对食物的过敏现象：幽门螺杆菌与溃疡有关，可导致胃酸降低，造成食物消化障碍。当食物不能被正常分解，患者就会因H Pylori感染而最终发展成对多种食物敏感。另一方面，与幽门螺杆菌相关的胃炎之类的炎症反应可能会改变胃屏障的完整性，增加粘膜通透性，并增强食物抗原的交叉反应，从而促进食物过敏的发生。
综上所述，如果你有长期原因不明的咳嗽吐痰、缺铁性贫血、缺血性心脏病、B12缺乏、紫癜、或胆囊疾病、抑郁、焦虑症状，以及自体免疫性甲状腺低下疾病和食物过敏，无法根治，在同时积极参加控制症状的治疗的前提下，建议做一下幽门螺旋杆菌的检查，因为在阳性携带者体内的根除可能会治愈很多的表征疾病症状，让你不再常受困扰。
幽门螺旋杆菌的检测和治疗方法：
常用检测方法：验血（检测体内产生的H.Pylori抗体）、呼气测试（吞下含有碳分子标记的药丸或药水，如果有幽门螺杆菌感染，当药片/液在胃中分解时会释放出碳）、粪便测试（便中是否带有幽门螺杆菌感染相关的外源蛋白质（抗原）。其中粪便测试是检测活动性菌株感染最准确、廉价的方法，因为它可以检测到低度感染。血液中的抗体有可能是以前感染的，细菌此时可能已经不再活跃；而呼气检查除了造价高还可能受到一些药物使用的干扰，包括抗酸药质子泵抑制剂（PPI）、碱式水杨酸铋（Pepto-Bismol）和抗生素。而且灵敏度相对较低，只有在高感染负荷下表现阳性。还有一种比较有侵入性的方法是做胃镜取组织切片。对一般患者，美国医生都会推荐可靠性最高的粪便检查，然后有进一步需要时、或已经有溃疡、是胃癌高危人群时再做胃镜检测。
H.Pylori的治疗：由于细菌的突变性高，容易产生耐药性，在不同地域人群中的菌株、抗药性和症状表现也不一样，所以在进行幽门螺杆菌感染的检测和治疗中，要考虑到特定地理区域因素，做出最佳方案。国际上很多有关胃肠病和螺旋杆菌的权威治疗手册中都建议在12岁以上人群中筛查幽门螺旋杆菌，并且在阳性病例中，即使没有表现相关症状，也采用根除疗法治疗。全球共识报告中还建议对患有血液系统疾病（铁缺乏性贫血，免疫性血小板减少性紫癜和维生素B 12缺乏症）的患者也进行根除治疗，因为有大量证据表明这些并发症与幽门螺杆菌的感染有关。在美国，幽门螺杆菌相关性胃癌的发生率低，因此一般只对有胃溃疡、或MALT淋巴瘤易感因素的患者进行幽门螺杆菌检测。而在东南亚联盟区域（印度尼西亚，泰国，菲律宾，马来西亚，新加坡，越南，缅甸，柬埔寨，老挝和文莱），对慢性支气管炎患者也推荐做幽门螺杆菌感染检测。而且对于诊断后所有阳性患者，都应根据该地理区域的抗生素耐药率为患者提供根除治疗。
对中国患者而言，12岁以上儿童都推荐做检测。虽然感染幽门螺旋杆菌并不意味着一定会发展成溃疡甚至得癌症，如果感染检测是阳性结果，即使没有任何症状也推荐进行根除治疗。这主要基于以下原因：1）不会传染给他人，因为每个人的免疫状态都不一样，作为阳性携带者你出去吃饭接触家人都会有机会传染给别人，虽然你没有病症，但是他人在感染同一菌株后有可能发展更快、更严重的症状，最终导致消化道溃疡或者癌症。而且幽门螺旋杆菌不是常规体检时血液检查中可以准确检测到的。2）如果是阳性但没有症状且不去根除治疗，这样有时生病时会用抗生素，容易在体内产生抗性菌株，造成菌种更加难以去除。而在你体内产生的抗性菌株很可能会进一步引起胃壁的病变甚至癌变，在不经意的日常生活中不可避免地传递给别人。所以为人、为己查出阳性后都应该主动积极采取根除治疗。如果在癌前病变（萎缩，肠化生和不典型增生）发作之前给予根除治疗，则可显著降低患胃癌的风险，并且根除疗法已经被证明是减少胃癌发展的唯一有效策略。
治疗幽门螺旋杆菌最大的挑战是它的抗药性，在大多数地区，抗生素的频繁或不正确使用是造成耐药性和根除疗法疗效下降的主要原因。因此医生推荐用双重抗生素进行联合治疗。而且医学界还在此基础上发展了一线、二线疗法，在一线不能根除的情况下，使用二线进一步根除。
在过去的二十年中，最广泛采用的根除幽门螺杆菌的一线疗法是三联疗法：使用质子泵抑制剂（PPI）或雷尼替丁柠檬酸铋（Ranitidine bismuth citrate 或bismuth）与两种抗生素组合：克拉霉素（clarithromycin）和阿莫西林（amoxicillin）或甲硝唑（metronidazole）。由于耐药性的比例在不同国家和地区有差异，所以具体使用哪种抗生素根据具体所在地会有所不同。在90年代，三联疗法因安全性好、根除率高（超过90％），受到临床医生的广泛推荐。然而近年来由于幽门螺杆菌对主要抗生素（主要是克拉霉素，甲硝唑和左氧氟沙星）产生的耐药性，这些三联疗法的疗效下降至低于70％。因此在此基础上又发展了铋四联疗法。该疗法包含两种抗生素，四环素和甲硝唑，以及铋和PPI，持续14天。对于克拉霉素耐药率高的地区，该疗法可作为一线选择；或者在经典三联疗法作为一线治疗失败后，用作二线治疗。这种方法通过使用大剂量的甲硝唑、并延长治疗时间来最大化降低耐药菌株的产生。研究证明，即使在对该抗生素具有高耐药水平的地区，铋四联疗法也能提供较高的根除率。然而，在2010年，一次荟萃分析发现铋四联作为一线治疗根除只达到78.3％和三联相似（77%）‘根除率似乎并不理想。因此一些使用益生菌作为辅助治疗方法的研究开始受到关注（详见下文）。
序贯疗法使用与标准三联疗法相同的抗生素，但依序服用：PPI加阿莫西林5天，然后PPI加克拉霉素和阿莫西林5天。由于阿莫西林会破坏细菌细胞壁，首先服用阿莫西林会破坏细菌中外排其他抗生素的通道，然后再上第二种抗生素就会提高疗效。在最近的对36项临床研究的回顾性荟萃分析中，序贯疗法的根除率为84.1％，而标准三联疗法的根除率为75.1％。2015年在中国的数据是：序贯治疗的根除率为80.9％，标准三联疗法的根除率为40.7％。
此外还有非铋四联疗法和混合疗法。非铋四联疗法是克拉霉素耐药性高发国家中的另一种有效疗法。此疗法包含PPI 和克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑三种抗生素10天。与其他疗法相比，这种疗法的主要缺点是大量的药片。2012年进行的荟萃比较分析结果发现：非铋四联疗法和标准三联疗法的根除率比较更为逊色。混合疗法疗法以PPI和阿莫西林先治疗7天为基础，然后以PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑的三抗生素四联继续7天治疗。这种疗法用得不多，文献中没有多少数据比较。所以不推荐。
益生菌是肠道中与人类共生的、可以抗炎和抗氧化机制的活微生物物种，被定义为消化道中活的细菌或酵母菌群微生物。它们是免疫系统的第一道防线，可以改善肠道微生态和整体健康。适量补充益生菌，可以改善肠道中的微生物平衡，并对宿主产生积极的健康影响，包括对预防肠道感染、心血管疾病、癌症，以及抗过敏。除了在肠内的益处外，益生菌已被证明可用于治疗多种肠道疾病，包括腹泻和胃病。大多数益生菌是细菌，其中乳酸菌是最常、最广泛使用的细菌。革兰氏（+）球菌杆状乳杆菌和双歧杆菌是用作益生菌的两个最常见物种，也是益处研究最多的菌种。包括促进肠道成熟和完整性、对病原体的抵抗、对细菌菌种的调节以及对免疫系统的促进。由于幽门螺杆菌的抗生素抗性造成其难以根治，越来越多的研究开始将益生菌与抗生素根治方案配合使用来根除幽门螺杆菌，其有效性已经有研究证实。临床病例中，益生菌不仅可以改善幽门螺杆菌的的抗药性，提高根除效率，而且有助减少治疗期间病人感受到的药物副作用。
治疗机制
抗生素联用作用机制：联用旨在克服幽门螺旋杆菌的抗药性。抗生素通过干扰细菌细胞壁的形成，或阻断与细菌繁殖有关的细胞内含物的生成来杀死细菌。所以流感或病毒性发烧后服用抗生素是浪费，第一抗生素对病毒不起作用，第二它会杀死体内共生的益生菌降低宿主免疫力，第三会促进在体内潜伏的类似幽门螺旋杆菌的有害细菌产生抗性，等同于对有抗性菌株的压力选择。之后一旦经选择的有害细菌引起的疾病爆发，根除治疗使用的抗生素都将不再有效，这就是所谓滥用抗生素造成的不良后果。
PPI作用机制: PPI抑制酸的分泌，抗生素在PPI提供的较高胃pH值下会更稳定、并具有更高的活性。幽门螺杆菌其实是嗜中性细菌，在接近中性条件下繁殖，但是通过“酸适应机制”在胃中存活。酸适应的主要特征是在酸性环境中保持周质pH接近中性的能力。用于根除幽门螺杆菌感染的抗生素阿莫西林和克拉霉素取决于细菌的生长和细胞壁的合成，因此仅对主动分裂细菌具有杀菌作用；而在抗生素服用期间，胃的酸性环境中未分裂的幽门螺杆菌不会被抗生素杀死。这样情况下一旦停用抗生素，少量的活菌将恢复胃的定植。因而使用酸阻断剂可以升高胃的pH，可能刺激幽门螺杆菌的生长，帮助抗生素达到杀菌的作用效果。
铋作用机制：铋是一种具有抗菌活性的重金属，通过不同的方式对幽门螺杆菌产生直接的杀菌作用；其中包括：在细菌壁和周质空间中形成复合物，抑制不同的酶、ATP合成以及细菌对胃黏膜的粘附。铋还可以形成胃内屏障，阻断侵蚀性因子的入侵，并增加一系列粘膜保护因子的分泌，从而帮助溃疡愈合。迄今为止还没有关于铋的抗药性的报道。铋盐和抗生素之间也存在协同作用。如果与铋一起使用，对甲硝唑和克拉霉素有耐药性的幽门螺杆菌株将变得易感。因而含铋的四联疗法可获得超过90％的根除成功率。
益生菌作用机制：益生菌对幽门螺杆菌的作用机制主要在于加强胃粘膜屏障强度，竞争细菌定植位点和提高免疫力。它的作用表现在以下几方面：
1）生理防线：抵御病原菌的第一道防线是胃的酸度和胃粘膜屏障。服用益生菌后，由于其与幽门螺杆菌竞争粘附受体，刺激粘蛋白生成并稳定肠粘膜屏障的抗菌物质的产生，第一道防线可能会更强。
2）抗菌物质：益生菌可通过分泌抗菌物质和短链脂肪酸降低pH，同时抑制脲酶的活性，抑制幽门螺杆菌的生长。其中乳酸杆菌可以产生多种细菌素抗击活跃的幽门螺旋杆菌活性。
3）定植竞争：益生菌可以通过乳酸和细菌素干扰幽门螺旋杆菌和上皮细胞间受体的相互作用来抑制其粘附。
4）粘膜屏障：体外研究表明，使用益生菌如植物乳杆菌和鼠李糖乳杆菌可以增强MUC2和MUC3粘蛋白基因的表达。粘蛋白限制外界环境物质进入其上皮细胞，而幽门螺旋杆菌通过抑制这些粘蛋白表达来入侵胃粘膜。因此益生菌可以增强胃壁的抗外界侵入细菌的入侵能力，抑制了细菌的致病机理。
5）免疫机制：胃对幽门螺杆菌感染的炎性反应中会释放多种炎性介质，例如趋化因子和细胞因子。益生菌可以通过调节抗炎细胞因子的分泌来改变免疫反应，从而导致炎症的减少。
根据过去的10年中论文的数据和对汇总数据的荟萃分析，并不能将益生菌作为单独的抗幽门螺旋杆菌的药品，然而如果将其与标准疗法结合使用，则可以有效提高根除率并减少当前药物治疗的不良反应，包括腹泻和恶心。
总结：
目前根除幽门螺旋杆菌的一线疗法疗法是铋四联疗法。在治疗期间和之后补充益生菌来作为标准治疗的辅助剂在疗程中一起使用，可以提高细菌的根除率并减少与治疗相关的不良副作用。
实例分享-我的治疗方案：
我的症状：感觉胃的贲门处有胀痛、堵塞感，没吃多少就觉得很饱。嗓子眼里总是觉得有痰发痒，轻微咳嗽一直不好。便中查出幽门螺旋杆菌阳性。
医生处方-铋四联疗法。包含四环素（一次一粒，一天四次）和甲硝唑（一次一粒，一天三次），铋（一次含两粒，一天四次）和PPI（一天一粒），持续14天。（图1）
医生是问了我今年12月内用过哪些抗生素之后决定的这个配方。
在看了这么多信息之后，我首先问了一下医生，虽然身在美国，我这个菌株很可能是中国来的。这两个抗生素是否合适这一区域的病菌。医生解释：阿莫西林在中国人群中用量高，所以只有这一种选择。我仔细一想：我年初因补牙时感染，用了红霉素，然后二月做牙根治疗后为防止感染又用了阿奇霉素，这期间很可能在体内筛选了抗性菌株，我的菌株有抗药性的可能肯定很大；而且因为我已经有症状，说明胃壁也已经受损，因此益生菌绝对要自己加上。关于我的具体治疗过程和方案，我会在结束后做一个后续，专门讨论副作用和治疗过程和之后的一些必要措施恢复胃壁组织。
结论：
总之，治疗幽门螺旋杆菌不容易，吃起药来也比较麻烦，我个人感觉一天到晚都在服药。副作用感觉也不舒服。因此做好心理准备，坚持按量按时服用，保证效果。但是治好之后会杜绝日后很多更严重的问题。治疗后再次检查必不可少，否则不知道是否根除，就和没治一样。同时根除之后，一定要坚持像美国人一样严格分餐，杜绝再次感染。祝大家除菌快乐、彻底！
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