多种血管重疾并存，手术治疗孰早孰晚？

【个案】55岁的朱阿姨，因“右腰部疼痛5天”，于2018年3月27日到当地医院就诊，行腹部CT检查发现：右输尿管中段结石伴右肾重度积水，右肾结石，腹主动脉瘤。为求进一步诊治，患者于3月30日入住南医三院血管外科。

        南医三院血管外科接诊后，立即为患者进行详细的体格检查，并申请头颈部CTA、全腹CTA、颈部血管彩超、心脏彩超、腹部彩超等进一步的辅助检查。经过系统全面的诊查，发现患者同时患有以下几种疾病：1.腹主动脉瘤；2.双侧重度颈动脉粥样硬化狭窄；3.右输尿管结石；4.右肾结石并积水；5.高血压病及高脂血症等。

        患者入院序贯评估后，明确其在输尿管梗阻合并腹主动脉瘤基础上，尚合并严重的双侧颈动脉狭窄和一定程度的肾动脉狭窄，提示患者为全身性的血管病变。根据患者的病情，血管外科医生迅速组织科室医护团队展开讨论，请相关学科进行会诊。经过会诊，当务之急是先对症处理，在维护心肺肾脑功能和血流动力学稳定的基础上，以最简单的方式缓解输尿管梗阻（由泌尿外科予以输尿管双J管引流）和抗感染。“可在控制血压、通便及改善微循环等对症治疗的基础上，先进行输尿管手术，严格控制泌尿系感染至降钙素原正常水平，然后进行腹主动脉瘤腔内手术，等病情稳定后，再分期进行颈动脉斑块剥脱术”。

        经过充分的术前准备及告知，4月1日由泌尿外科医生主刀为患者进行了“输尿管镜检查及输尿管支架置入术”，解除了输尿管梗阻，通过充分引流明显改善了泌尿系感染症状。4月8日，血管外科医生为患者进行了“腹主动脉瘤腔内修补术+肾动脉造影+肾动脉支架置入+下肢动脉探查术”，术后患者病情平稳，恢复良好。随后，血管外科医生又分别于4月10日、4月17日为患者先后进行了左侧及右侧颈动脉斑块剥脱术。手术过程十分顺利，术后患者病情稳定，目前处于康复期，拟于近日出院。

        腹主动脉瘤非常凶险，被称为人体内的“不定时炸弹”。 虽然腹主动脉瘤不是真正的肿瘤，是腹主动脉的局限性扩张，但其危害不亚于任何恶性肿瘤，一旦瘤体破裂大出血则九死一生。腹主动脉瘤的原因主要是动脉硬化，所以高龄患者发病较多。颈动脉是人体通向头部最重要的动脉，提供大脑85%的血液供给量 ，但由于血流动力学惯性 ，颈动脉极易形成斑块。颈动脉斑块可导致动脉粥样硬化，是一种全身性病变，由于颈动脉位置浅且运动量少，此处斑块很容易被检测，通常它被当成反应全身动脉粥样硬化病变的信号灯，也就是说颈动脉可作为“窥视”全身动脉粥样硬化的窗口。颈动脉斑块形成后，如果不及时治疗，极易导致脑卒中的发生。

温馨提示：治疗时需要制定个性化方案

        像朱阿姨这样的患者，她所患的腹主动脉瘤、双侧颈动脉斑块、高血压病及高脂血症这些疾病，相互之间是有密切关联的，是互为因果关系，相互影响的。所以，治疗时千万不能只看到患者局部的病症就匆匆决定治疗方案，尤其是患血管疾病的患者更要有整体观念，血管就像人体内的一张网，全身贯通。

        另外，“病在下肢，重在心脑”，动刀之前一定不能忽视对患者全身血管，尤其是心脑重要血管的检查。比如腹主动脉瘤及颈动脉斑块均是血管外科的重疾，在多种血管重疾并存的情况下，手术治疗是早还是晚，都要考虑到被称为“定时炸弹”的腹主动脉瘤的凶险性。如果瘤体一旦破裂，那么死亡率就非常高。所以，从最安全的角度出发，应先为患者进行腹主动脉的治疗，然后再分期治疗颈动脉斑块。