胫骨下段螺旋形骨折需小心漏诊后踝骨折，发生的比例出乎你的想象。

胫骨骨折合并踝关节骨折的文献报道并不少见。可是，这种后踝骨折在胫骨中下段骨折中的发生比例高吗？究竟它是一种少见合并骨折或者还是一种需要小心提防漏诊的骨折呢？

在近期的JOT杂志上，美国学者Sobol发表了他们的研究，数据结果令人震惊。

作者回顾性分析2013年-2017年之间的胫骨骨折手术病例，其中54.4%（193例）为胫骨远端1/3骨折被纳入分析研究。其中26例为远端螺旋形骨折，占胫骨远端骨折的13.5%，占所有胫骨骨折的7.3%。在这26例患者中，作者发现有24例合并后踝骨折，发生比例高达92.3%。按照Haraguchi分型，I型骨折18例（75%），II型骨折6例（25%），没有III型骨折。

图片发自App

图1 A和B 正侧位X线片显示低能量暴力导致的胫骨远端螺旋形骨折。C术前踝关节侧位片，没有发现明显的后踝骨折。

图片发自App

图2 术前CT显示后踝存在大块无移位的骨折，采用红线标注。

图片发自App

图3 术后正侧位X线。在胫骨髓内钉固定完成后，采用空心螺钉从前向后固定后踝。

在这24例合并后踝骨折的病例中，有12例（50%）的后踝骨折无法通过平片发现。只有1例后踝骨折移位超过了2mm，其余病例移位均小于2mm，仅仅为骨折线，而且没有破坏关节面的完整性。

所有胫骨均采用交锁髓内钉固定，22例（22/24,91.7%）后踝采用经皮从前向后的空心螺钉固定，1例采用后外侧防旋钢板拉力螺钉固定，1例没有固定。

在26例胫骨远端螺旋形骨折中，合并腓骨骨折有25例（96%）。和胫骨骨折位置相比，位于胫骨骨折近端有15例（60%）、相同水平3例（12%）、远端7例（28%）。几乎所有的骨折均为低能量暴力。有4例患者采用单枚螺钉固定下胫腓联合。所有骨折均顺利愈合，没有并发症。

在其余167例胫骨远端骨折中发现了6例后踝骨折，发生率为3.6%。统计学分析显示，胫骨远端1/3螺旋形骨折时发生后踝骨折的可能性是其余骨折类型的25倍。

因此，作者总结认为对于胫骨远端1/3螺旋形骨折需密切留意发生后踝骨折的可能性，在术前仔细评估X线片或者进行CT检查，做好术前规划和手术设计。

参考文献:Sobol GL, Shaath MK, Reilly MC,et al.The Incidence of Posterior Malleolar Involvement in Distal Spiral Tibia Fractures: Is it Higher than We Think?J Orthop Trauma. 2018 Nov;32(11):543-547.