2013年，美国精神医学学会编著的《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）正式出台，双相情感障碍从心境障碍中独立了出来，诊断范围明显扩大化，增加了“其它特定的双相”、“非特定双相”、“物质所致的双相”等类型。
美国精神医学学会编著的《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）
这一变化固然有积极的一面，体现了双相障碍是一个发展过程，避免诊断标准一刀切，增强了精神科医生的鉴别意识，减少漏诊。可是，在客观上，这确实导致了较大规模的“泛双相化”和“过度诊断”问题。
我们今天转载的这篇文章里，美国德克萨斯大学休斯顿健康科学中心的Marsal Sanches博士也意识到了双相障碍“过度诊断”的问题，并列举了4个过度诊断的“重灾区”，提出了建议。
比如，他提到很多医生将“过度购物及挥霍”视为躁狂/轻躁狂发作，其实未必，这可能是个案本来就有的行为观念问题。因此，医生应该与患者基线时的消费情况作对比，才能得出更准确的结论。临床实践中，不少精神科大夫还会将暴饮暴食的行为视作是躁狂/轻躁狂发作，实际上，部分患者是先有进食障碍，后继发出现了情绪障碍。
不过，Marsal Sanches博士认为，长期持续存在的与购物相关的先占观念可见于其他精神障碍，如强迫性购物；而我们认为所谓的“强迫性购物”实质上是“购物成瘾”，说明他对于成瘾性疾病的认识还有局限性。
此外，Marsal Sanches博士还指出，医生应该仔细分辨“情绪不稳定”，“易激惹”背后的具体原因和心理内容，不宜先入为主，“凑诊断条目”。这些忠告都非常值得借鉴，因为在临床实践中，这个问题的确普遍性存在。
著名的华人精神科专家、负责DSM-5中文编著的张道龙也意识到了双相“过度诊断”的问题。此前我们公众号转载了一篇他的专访，其指出，以往临床中对“双相障碍”的理解不深，漏诊、误诊多；但现在，很多精神科医生反而为了避免漏诊、误诊，只要一发现疑似症状就下双相诊断，过犹不及！
可是，很多权威精神科专家对此仍缺乏反思，比如拥有国际声誉的精神科专家陆汝斌教授认为：“男性25岁以前、女性30岁以前首次抑郁发作，后来都几乎变成双相。”我认为这个判断是不严谨的，甚至会对其他精神科大夫产生误导，而且说明虽然他意识到精神心理障碍发病中心理社会因素的重要性，但是由于他接受的心理学培训和实践主要是精神分析学派，因此，他对双相障碍的心理根源缺乏透彻的了解，并且很可能如同多数精神科大夫一样，将砸人毁物、大发脾气等行为都视为躁狂/轻躁狂症状。
总之，双相“过度诊断”的问题虽然已经得到了一定的关注，但仍亟待高度重视！
双相障碍属于“重性精神病”范畴，相关的管理措施和病耻感给患者、家属群体带来了较大的心理压力，不利于康复。
而且，目前的双相谱系障碍理论考虑得更多的是以遗传为主的生物学因素，忽视了心理社会因素。但我们在临床实践中证实，双相情感障碍的主要病因是病理性记忆（包括患者遭受过的叠加性心理创伤以及病理性正性情绪体验）。
因此，要从根源上解决双相情感障碍“过度诊断”的问题，应该跳出传统精神病学、或精神医学思维，要加强培养多学科诊疗模式（MDT）的精神心理医生，而且在心理学方面，要加强对最新的科学心理学理论的学习，尤其是病理性记忆和记忆再巩固理论。
——何日辉
（下文来源公众号：医脉通精神科）
过去十年间，公众对双相障碍（BD）的认知有了显著的提高。然而，伴随着双相障碍漏诊的减少，其过度诊断又成为了一个新的问题，尤其是儿童青少年，以及患者症状缺乏特异性（如心境不稳）时。
在这一背景下，美国德克萨斯大学休斯顿健康科学中心Marsal Sanches博士于Current Psychiatry撰文，就如何避免过度诊断双相障碍给出了四条建议：
01、注意症状的持续时长及内在联系
短暂的躁狂/轻躁狂体验并不少见，加之患者在回忆和表述时容易出现偏差，可能对诊断造成干扰。针对躁狂及轻躁狂，有效的筛查问题可以是：「你有没有经历过这种情况：连着好几天，整个人特别高兴，特别生气，或者幸福到了极点？」「你有没有经历过这种情况：连着好几天，不怎么需要睡觉，但仍然很精神，感觉很好？」
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此外，如果患者报告的是易激惹，而不是典型的心境高涨，医生则需要更好地理解这一现象背后的内容。对于躁狂患者而言，易激惹通常源于缺乏耐心，而缺乏耐心常继发于夸大观念、精力增加及思维进程加速。顺着线索挖症状，并形成症状网络，有助于避免似是而非的心境症状对诊断的误导。
02、警惕缺乏特异性的词汇，如“心境不稳”
筛查躁狂及轻躁狂症状时，如果患者提到了一些缺乏特异性的词汇，如「情绪不稳定」，医生不应根据表面意思下结论，而应让患者进一步加以描述，如具体是怎样的「不稳定」。如果患者长期表现为快速的情绪波动，则应高度小心——这种情况更多由外界环境因素诱发，多见于人格障碍患者，需要与真正的心境双极性所带来的持续性心境波动相鉴别。
同理，当患者描述自己「想法多」、「思维快」时，如果医生此前已经捕捉到了其他疑似躁狂/轻躁狂的症状，则可能自动将其照单全收，用于「凑够」诊断条目。但事实上，焦虑患者也经常报告这些非特异性症状，需加以鉴别。
03、关注患者基线时的消费情况
过度购物及挥霍被视为经典的躁狂/轻躁狂行为症状，媒体也经常报道以大量花钱为突出表现的双相障碍病例。
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然而，在将此类表现视为双相障碍症状之前，需要澄清患者基线时的消费情况。长期持续存在的与购物相关的先占观念可见于其他精神障碍，如强迫性购物，尽管并不多见，也需加以考虑。
04、确认目标导向行为有无增加
这是发现真正躁狂/轻躁狂发作的好方法。相比于心境，行为更容易被观察到，较少出现回忆上的偏差，也更容易与其他精神障碍相鉴别。焦虑和激越性抑郁患者也可能报告精神运动水平的升高，但这些患者更多地表现为非建设性的坐立不安或来回踱步，而非目标导向活动的增加。
此外，如果疑问尚存，在得到更多信息之前建议先给出一个临时性的诊断，一方面可以避免操之过急导致误诊，另一方面也可以对治疗起到指导作用，如尽量避免单药使用转躁风险高的抗抑郁药。
文献索引：Sanches M. Bipolar disorder: How to avoid overdiagnosis. Current Psychiatry. 2018 June;17(6):29
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