【禾医助分享】如何及时诊断预后极差脑部恶性肿瘤？

文章来源：禾医助APP

病例来源：中南大学湘雅二医院

读片医师：李林峰

指导老师：谭长连教授

临床及影像资料

男，60岁。

主诉：突发右侧肢体乏力7天余。

现病史：患者7天前无诱因出现右侧肢体乏力，无恶心呕吐、头痛头晕、行动障碍等不适。于当地医院就诊，MRI提示：1.左侧顶部及顶叶结节强化改变考虑肿瘤可能，轻度脑萎缩。2.双侧筛窦炎。3.头部MRA未见异常。

既往史：既往有右肾结石病史。

2018-05-26 头部MRI

检查方法？

影像征象？

鉴别诊断？

下一步处理？

病例解析

手术记录：

镜下见中央前回中份脑实质内红色肿瘤，局部跨越中央沟达中央后回。肿瘤无包膜，血运丰富，无明确边界，质地软似鱼肉状。电凝切除黄豆大病变送快速病检。快速病检回报：见圆形，卵圆形细胞弥漫性分布，可疑星形细胞瘤，待普通病理切片结果。遂进一步分离肿癌，肿癌向深部侵润。

病理诊断：

（左额叶肿块）组织1块，1x1x0.6cm大。镜下见卵圆形、梭形肿瘤细胞，细胞密度大，有菊形团，血管增生、出血，小灶坏死，核分裂10-12个/10HPF，结合免疫组化结果符合胶质母细胞瘤（WHO IV级）。

免疫组化：CK(-),GFAP(+),CD34(血管-)，S100(++),NSE(局灶+)，Syn(+),SOX-10(-),Ki67(50%+),P53(80%弱-)。

诊断结果：

胶质母细胞瘤

◆ 恶性程度较高，发生部位以额叶多见，呈浸润性生长。

◆ CT表现为混合密度病灶、边界不清，多有瘤内出血呈高密度，病灶周围水肿明显，钙化较少。增强呈不均匀强化，中央低密度坏死区，周边不规则强化影。

◆ MRI表现为长T1、长T2，信号不均匀，肿瘤内灶性坏死和出血较常见。增强后不均匀强化，可见不规则厚壁环及团状结节。肿瘤非坏死部分在DWI上呈稍高信号，坏死成分在ADC图上呈高信号。MRS上Cho峰明显升高，NAA峰降低，Cr峰轻度降低。

鉴别诊断

1. 转移瘤；

2. 原发性中枢神经系统淋巴瘤；

3. 脑膜瘤；

4. 脑梗死。

1. 转移瘤

◆ 原发部位以肺、乳腺、消化道肿瘤、肾癌常见；

◆ 多发生在大脑中动脉供应的颞顶枕交界区。结合病史常容易诊断；

◆ 平扫病灶密度不等，小者为实性结节，大者中间多有坏死。肿瘤周围多有明显水肿呈大片高信号。增强多呈环状、结节状强化。DWI上呈等或稍高信号，中央坏死部分为显著低信号。MRS上高耸Lip是突出表现，Cho明显升高。

2. 原发性中枢神经系统淋巴瘤

◆ 是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤，认知和行为改变是最常见的首发症状；

◆ 近中线部位多见，向周围组织浸润生长，无包膜，周围有水肿带，典型表现有握拳征。增强后病灶明显均匀强化；

◆ DWI上通常为高信号，ADC图上弥散受限。PWI呈低灌注，与胶质瘤高灌注明显不同。MRS上Lip高峰，Cr明显降低，Cho/Cr比所有级别的胶质瘤都高。

3. 脑膜瘤

◆ 高发年龄为40-50岁，女性多发；

◆ 常表现为以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相连的等或稍高密度肿块，瘤内可见钙化，增强呈明显均一强化，肿块附着处的脑膜可见脑膜尾征。恶性脑膜瘤在DWI上多呈明显高信号，ADC值降低。MRS表现为NAA/Cho、NAA/Cr比值降低，Cho/Cr比值上升，在1.47ppm处出现特征峰Ala。

4.脑梗死

◆ 以大脑中动脉闭塞最常见，其次为大脑后动脉；

◆ 急性期和亚急性期CT表现为病变区密度减低和脑肿胀，MRI呈长T1长T2信号，DWI高信号。慢性期CT呈低密度，CT值与脑脊液相似，MRI呈长T1长T2信号，DWI呈低信号。

专家点评

谭长连教授：

◆ 脑部肿块首先分析是否脑内外病变，可根据影像征象判断良恶性，进一步分级，部分病变存在影像典型征象，较为容易区别，对于非典型病例需要综合相关临床表现及进一步检查综合分析，如该患者进行灌注检查则更有助于鉴别诊断。

◆ 胶质母细胞瘤以手术、放疗、化疗及其他综合治疗为主。手术应做到在不加重神经功能障碍的前提下尽可能多地切除肿瘤。

肿瘤约有1/3边界比较清楚 手术可做到肉眼全切除；另2/3呈明显浸润性，与正常脑组织分不出明显界限，如果位于额叶前部、颞叶前部或枕叶者，可将肿瘤连同脑叶一并切除，使术后有一个比较大的空间，这样效果较好。

如果肿瘤位于重要功能区(语言中枢或运动中枢)，为了不加重脑功能的障碍多数仅能做部分切除，对位于脑干、基底神经节及丘脑的肿瘤可在显微镜下严格做到切除肿瘤，手术结束时可做外减压术。

据统计，胶质母细胞瘤的手术死亡率不到1%，术后神经系统并发症的发生率在10%以内 肿瘤复发后可再次手术， 再次手术的死亡率及术后并发症均无增加。每个患者均应行术后常规放疗，也可合并应用化疗或免疫治疗，胶质母细胞瘤表现一定的放疗耐受性，对于残余的肿瘤多采用高剂量分割照射、肿瘤间质内放疗和立体定向放射外科来实现。

◆ 因肿瘤恶性程度高，术后易复发，胶质母细胞瘤患者预后差，95%未经治疗的患者生存期不超过3个月， 患者的预后与多因素有关。患者年龄在45岁以下，术前症状超过6个月，症状以癫痫为主而非精神障碍， 肿瘤位于额叶及术前状况较好者生存期稍长。肿瘤切除程度影响患者生存期。

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