抑郁症的物理治疗

除了药物治疗外，实践证明有一些物理疗法也是非常行之有效的。目前，就我所知用于治疗抑郁症的主要有电休克疗法（ECT）和经颅磁刺激（TMS）两种。经颅磁刺激据说是目前治疗抑郁症最先进的手段之一，因此其价格也相对较贵，就我在湖北省人民医院的治疗经验而言每次20分钟的治疗费用大概在120元左右。因为，它只是起到辅助治疗的作用，患者其实是可以自主选则做还是不做的。这种技术的原理应该是利用特殊设计的磁线圈，放置在头部附近，产生快速变化类似于磁性共振成像的强磁场，对大脑皮层神经细胞产生电刺激。经颅磁刺激技术利用的是磁场，因而对人体并不会产生什么副作用（湖北省人民医院中负责操作经颅磁治疗仪器的是一个已怀孕的医生，可见这项技术的安全性），因而是一种无痛、无创的绿色治疗方法，它主要通过不同的频率来达到治疗目的，高频（>1Hz）主要是兴奋的作用，低频（≤1Hz）则是抑制的作用。因其无痛、非创伤的物理特性，实现了人类一直以来的梦想通过虚拟地损毁大脑来探索脑功能及高级认知功能，所以与PET、FMRI、MEG并称为“二十一世纪四大脑科学技术”。虽然是无痛的，但在治疗过程中还是会感到细小的如电流刺激一般的刺痛感，治疗结束后也有短暂的晕眩。也许是因为这种治疗需要持续一段时间才能够显现出来，所以在进行过7次治疗后，我并没有好转的感觉。

另一种常用的、已经发展非常成熟的物理治疗技术是ECT，它是所有抗抑郁治疗中，有效率和缓解率最高的治疗，但我本人并没有亲身体验过。根据研究数据显示，ECT治疗的患者70%–90%病情改善。虽然社区医院中使用ECT的缓解率低于临床研究结果，但是治疗抑郁症的有效率仍然高于抗抑郁药物治疗。在美国APA《抑郁症治愈手册》中有对ECT有如下介绍：ECT对健康相关的生活质量有显著改善作用。因此，那些心理治疗和/或药物治疗无效的抑郁症患者，特别是多种药物治疗无效且功能严重损害的患者，可以考虑ECT治疗。对有些严重抑郁症患者ECT特别有效，可以作为首选治疗：并发精神病性症状，紧张症状，自杀危险，或因拒食出现营养问题的患者；病情严重的住院患者，需要抗抑郁快速起效的患者。以前ECT治疗有效，或喜好ECT治疗的患者，可以优先使用ECT。尽管ECT被认为是非常安全、有效、没有绝对禁忌症，不过有些躯体疾病对麻醉或ECT的使用有所限制。APA的研究证据表明：ECT治疗时会发生心血管副作用，这是由于电流刺激植物神经系统和随后出现的癫痫发作引起的。具体的是，ECT通常引起暂时性的心率加快和血压上升，增加心脏负荷和颅内压。这些副作用可以通过在ECT前改善血压、ECT治疗时使用抗高血压药物（如：短效的β-阻断剂或钙拮抗剂）加以处理。心律失常一般是暂时的，在ECT治疗后发生，如果不能自行缓解的话，可以用抗心律失常药物有效治疗。另外，ECT治疗会出现认知损害，常见的情况是ECT和麻醉后出现精神错乱，一般持续30--60分钟。ECT治疗还会出现顺行性遗忘，一般在ECT治疗结束后恢复。一定程度的逆行性遗忘，尤其是近期记忆，会在ECT治疗结束后持续一段时间，多表现在与个人无关的事情方面。ECT对认知的影响与电极放置位置、刺激电量、年龄和患者之前的认知状态有关。逆行性遗忘随着时间推移而改善，一般在6个月内恢复，也有些患者报告记忆不能完全恢复，尤其是与治疗时期有关的事情。罕见的是，有患者报告有广泛而持久的认知损害，其原因还不明确。对大多数患者而言，经过ECT治疗，随着抑郁症状和有关记忆或执行功能损害的改善，患者的主观记忆和生活质量明显改善。

ECT的实施过程也要比经颅磁刺激繁琐得多，不仅在治疗前需要评估患者的精神病史等诸多心理条件是否适用ECT的治疗，还需要对患者的躯体病史，躯体检查，认知评估，生命体征等进行详细的检查以确定是否存在增加ECT危险性的因素。除此之外，因为涉及到麻醉的过程，也必须在治疗前增加麻醉评估，以确定和处理麻醉危险因素的性质和范围，需要采取的治疗药物或麻醉技术的调整。这一评估要求包括治疗的适应症，治疗的危险性，任何需要进一步评估的建议，治疗的替换措施，或ECT治疗技术的调整。在评估需要慎重的适应症时（如：近期发生的心肌梗死，心律失常，颅内占位病变），需要和麻醉师一起仔细权衡这种情况下ECT治疗的风险和收益，必要上还要加上内科医生，其他专科医生。一旦完成，ECT治疗前评估将作为具体的、个体化的讨论基础，和其他的治疗措施进行风险和收益权衡，作为知情同意的一部分。得到患者的同意后，还要对家属进行宣教，并让他们参与到知情同意中来。

与经颅磁刺激相比，ECT不需要每天都进行，其常规只要一周2--3次即可。次数较少的治疗对认知功能的损害也相应小些，但是疗效发生的间隔也会有所加长。在临床工作中，这样频度的治疗会带来一些护理保障上的问题，如患者需要住院，或ECT后的搬运。在疾病的急性期，ECT一般需要6--12次，通常不超过20次。ECT治疗一定要持续到症状缓解或者明显达到一个缓解平稳期，过早的停止ECT会增加复发率，降低整体的效果。因此，医生和护士必须使用正规的评定量表可以评估治疗的症状效果和对认知的影响，以便对治疗参数或频度进行调整。

了解详细的ECT资料，可以参看APA的：The Practice of ElectroconvulsiveTherapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging (A Task ForceReport of the American Psychiatric Association) (239).