直肠癌手术后为什么大便控制不住？

患有直肠癌的患者（或者其他肿瘤与肛门很近），特别是低位直肠癌， 在手术前好几天都处于非常恐惧和焦虑的心情中度过。终于手术成功结束，主刀医生兴奋的告诉家属，肿瘤顺利切除，肛门也保住了。顿时，全家人的愁云都一消而散，那种喜悦简直无法比喻。经过10天左右的术后治疗，医生检查，肠子接口已经愈合，全家人高高兴兴的出院回家。本来觉得苦尽甘来，一切好日子刚刚开始，但是当回到家中，患者开始能吃些正常饮食后，开始排便，本来挺高兴，要知道对于肠子手术的病人，排便是多么重要，住院期间医生每天问的最多就是有没有排气排便。 但是这一排便，问题来了，总想去上厕所，一次排一点，总觉得还没排干净，但是就是排不出来，有时候上厕所稍微慢一会，就便到裤子里，甚至放屁后发现裤子里有便跟着出来。这时候，脑子里出现各种可怕的想法，“手术有后遗症了，手术部位感染了，肿瘤又长了……？”

其实没有想象中那么可怕，这是几乎百分之九十的中低位直肠肿瘤术后都会发生的现象。医学上叫，直肠前切除综合症（ARS）。直肠前切除综合症即在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤影响、以及直肠储袋功能和排粪反射下降，引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍。直肠前切除综合症分为两种类型（1）急迫失禁型：主要表现为排粪次数增多，严重者可超过10次/天，控制排粪、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排粪急迫感；（2）排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排粪极度费力，排空不全，如厕时间长而排出粪便少，有时需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排出。文献报道，急迫失禁型和排空障碍型的发生率分别为0~

71％和12%～ 74%。其实临床中，这两种类型之间互有重叠，表现为混合型。下面我们从前切除综合症的定义，原因，和治疗三方面和大家一起学习。

那么为什么会发生这种情况；主要有以下几种原因

1． 直肠容量和顺应性变化：

正常人直肠下段肠腔膨大，形成直肠壶腹，是储存粪便的部位，同时也是排粪反射的感受器。直肠壶腹粪便足够多时刺激直肠壁，通过反射作用使降结肠、乙状结肠和直肠蠕动增强，同时使肛管内、外括约肌（效应器）放松，将粪便排出。

切除直肠后，乙状结肠或末端降结肠将与下段直肠或肛管吻合。乙状结肠的管径细、容积小，其储存粪便的能力远不及直肠，残留直肠容积有限；另外，结肠的感觉功能，运动，及张力（可以理解为弹性）不同于直肠，导致新直肠的顺应性降低，对肠内容物感知功能严重削减。加上排便反射的效应器和感受器受损，导致排粪急迫、失禁或潴留。有研究探讨了吻合口高度或残余直肠长度与前切除术后直肠；功能的关系，发现肠道功能随着残余直肠长度的缩短而降低，吻合口水平较高者排空和控粪能力要优于低位患者。所以一般直肠癌患者，术前肿瘤位置与肛门越近，术后前切除综合症的症状越重，持续时间也越长。部分直肠前切除综合症患者直肠指诊时可触及吻合口及其邻近的肠管有坚硬的瘢痕并且形成狭窄，失去了正常结直肠原有的顺应性，临床上形象地称为"硬管"，也会影响排便。

2．肛管括约肌功能损伤

肛管括约肌复合体包括功能完整的内括约肌、外括约肌、联合纵肌等。内括约肌主要维持肛管的闭合状态，内外括约肌共同收缩使得肛管在安静情况下处于一种高压状态，形成高于直肠静息压的肛管静息压，这形成了阻挡粪便与气体的天然屏障。内括约肌。属于平滑肌，接受盆腔内脏神经的副交感神经支配，不能随意控制。外括约肌属于横纹肌，可自我控制，受阴部神经第一支直肠下神经支配。神经与内括约肌的直接损伤可导致被动失禁( 直肠内容物的无意识失禁) ; 而外括约肌损伤通常导致粪便的急性失禁( 不能控制的迫切的有意识的失禁) 。低位直肠手术时候盆壁分离时会影响相应的支配神经，超低位吻合时切除了部分的内括约肌，等对括约肌的影响都会造成排便的异常。

3. 肛管直肠抑制反射等神经通路的异常

直肠肛门反射( rectalanal reflexes，RAR) 包括直肠肛门收缩反射( rectalanal Contraction

reflexes，RACR) 和直肠肛管抑制反射( Rectoanal inhibitory

reflex，RAIR) ，这两种反射在大便节制功能中起着重要的作用。正常的RAIR

是由直肠内容物充盈膨胀所诱发的反射，这是一下行性传出氮能神经在肛管直肠通路的表现。直肠癌根治手术后导致下行神经通路被破坏，该反射消失。RAIR被破坏的后果是大脑皮层对某些肠内容物的认知削弱，比如直肠内气体或者粪便，这样直肠协同运动的整体被破坏，甚至可以出现反常收缩，大大影响了肛门的排便节制功能。低位前切除手术尤其是超低位前切除术，由于较低位的横断了直肠，使得直肠的传入神经纤维破坏，肠壁的感受器也随之减少，使肛门直肠反射中断或部分中断，而且术中分离盆腔也导致了部分支配肠壁的神经受损. 直肠癌行TME 手术时，随着肠系膜下动脉根部的离断，左半结肠的交感神经支配几乎被完全离断，去神经的左半结肠与新建直肠的功能必然受到影响。

4. 肛管排便感觉改变

研究发现肛管的感觉依赖机械感受器的调控，特别是通过肛管临界地带的受体如齿状线上方2cm 处的上皮内感觉神经末梢器Krause 终体与Gloom-Masz-zoni、pacinian 小体，允许区分气体、液体和固体粪便。切除肛管比如经括约肌间切除会损伤肛管感觉，因此会引起便急和夜间性排粪失禁.

5 其他因素

荷兰的数据库1996 ～ 1999

年所登记的患者TME 实验数据显示便频和大便失禁的严重程度在短期术前放疗的患者中更为严重。另有研究显示，接受了新辅助放化疗及手术的患者，其持续肠道功能障碍发生率是单纯接受手术患者的2倍。Bondeven等的研究发现，在接受放化疗之后，即使残余直肠的长度大于4cm，也会发生严重的ARS。另外，一部分患者在术前可能就已经存在直肠排便功能紊乱、包括排便困难的一系列症状群，包括便频、排便不尽、排便费时费力以及肛门坠胀等，少数患者还出现明显的会阴。下降综合征，以及耻骨直肠肌的反常或矛盾性收缩。所以，术前肛门功能评估尤其是高龄患者，非常重要。临床上，前切除综合症往往是多种因素综合影响的，症状往往在直肠保肛手术后6到12个月内会恢复或减轻，但是有少部分患者症状持续存在，尤其经历放疗的患者，甚至超过十年以上。低位前切除综合征如果超过12个月，自行缓解的可能性就非常小。那么我们通常什么方法来减轻和治疗这种症状。

目前由于直肠前切除综合症的发生机制仍然不完全清楚，所以对其防治缺乏共识或者指南。临床上通常以综合的保守治疗为主，必要时才考虑外科手术的可能.保守治疗主要包括以下：

1.饮食注意事项：我们的经验是术后一个月内尽量食用无渣的流食，减少排便的次数，以降低大便对吻合口的刺激，从而降低局部感染几率。术后一个月可多吃富含可溶性膳食纤维的食物，如：燕麦片、燕麦麸、大麦、大米、香蕉、白面包、苹果酱和罐装水果：比如桃子和梨等等。少吃含有非水溶性膳食纤维的食物，如：小麦麸、全麦面包和谷物、大豆、豌豆、爆米花以及生蔬菜等等。少食多餐。忌讳咖啡酒精等，忌辛辣刺激食物，

2.药物辅助治疗：如排便困难可适当服用些缓泻剂如乳果糖，大便稀薄者可服用蒙托石散，排便次数过多者可以尝试易蒙停或5羟色胺拮抗剂等，也可以使用固本益肠片，小麦纤维素等中药。

3. 经肛门灌肠治疗：可能有助于建立新的直肠排便反射。

4.主动收缩肛门：术后1个月后即可开始缩肛和提肛动作，每日数次，每次20分钟左右，该锻炼很容易，可以随时随地进行。

5. 对于症状严重的患者，可以尝试生物反馈治疗、直肠内球囊扩张、脊神经刺激等。但是目前缺乏大样本循证医学证据，因此疗效有时并不十分确定。

直肠前切除综合症，虽然部分可缓解，但是部分患者症状还是很严重，影响很大。所以对于低位直肠癌患者，在进行保肛手术前，我们需要认真考虑以下问题：1.术前严格评估肛门功能，高龄，肛门功能不佳的患者慎重保肛。2 对于直肠癌患者，必须严格评估术前放疗的必要性，如果可以达到完整切除，且手术医生具备行高质量TME手术水平，那么必须严格考虑放疗会带来的不可逆转的严重结局。3 术前需要患者充分理解和明确保肛手术术后可能存在的问题。对于出现症状的患者，必须在严格复查和医生的指导下进行治疗，不要将可能的盆腔感染，或者肿瘤的局部复发误以为直肠前切除综合症。4、对于早期患者来说，可以行直肠癌冷冻消融术来做保肛手术，这是个比较好的选择，其次对于晚期患者来说，强行手术保肛没太大意义，且对患者身体有创伤，也可用冷冻消融术做保肛姑息治疗。