认知疗法基础与应用之十四

认知疗法基础与应用

百日阅读第十四天

【内容】P62-P67

今天读第四章，评估会谈，所选内容是三个小标题：

01设定治疗初期目标并介绍你的治疗计划

02治疗期望

03设计首次认知概念化和治疗计划

让我们带着以下问题来读这一部分内容：

01如果患者表达了对治疗计划的担心怎么办?

02如果患者说以前的治疗师在每次会谈中都已经做到了以上所有的内容，怎么办?

03怎样跟患者谈治疗需要花费的时间？

04评估与第一次会谈之间咨询师要做些什么？

05认知概念化时，对患者障碍的发展需要做出哪些假设？

06治疗师给萨莉的治疗计划是什么？

【答案】

01如果患者表达了对治疗计划的担心怎么办?

答：首先，积极强化他们表达怀疑及担忧的权利（“你告诉我这些很好。”）。接下来，你需要通过询问收集更多的信息，“是什么让你认为治疗没效果的呢?”，以及“什么才能让你认为会更有帮助呢?”根据患者的回答，你可以采用认知术语将这些问题概念化并计划相应的策略。例如，当患者觉得你的治疗没用是因为过去的治疗没有效果的话，你可以问他们是否与之前的治疗师有一个好的治疗联盟。在每次会谈中，他们的治疗师是否：

设定议程。

同他们一起找出做什么事情才能让他们这一周过得更加好。

写下一些当患者有了沮丧的思维时，应该记住的对自己讲的话。

教他们具体地评估思维和改变行为。

寻求反馈从而使得治疗处在正确的轨道上。

许多患者没有经历过这样的治疗，那么你可以说，“我很高兴听到这样的表达，因为这意味着我们这次治疗将会不同寻常。如果它还像你过去的经验那样，我也会感到失望。”

02如果患者说以前的治疗师在每次会谈中都已经做到了以上所有的内容，怎么办?

答：在这种情况下，你需要花更多的时间找到到底是什么原因，

尤其要考查这个治疗师有没有基于最新的研究和实践指南为这个患者以及他的具体障碍制订个人化的治疗方案。不管怎么样，你可以鼓励患者尝试几次会谈进行治疗，并表明你们将会一起检查治疗的效果。

03怎样跟患者谈治疗需要花费的时间？

在评估会谈中，你将让患者大概了解治疗需要花费多长时间。通常对于大多数单纯抑郁症患者来说，一般最好的建议是2~4个月。其他患者，尤其是那些慢性的精神障碍或者那些想要针对于人格障碍有关的问题进行工作的人，可能需要治疗一年甚至更久。如果患者有严重的心理疾病，这种疾病的症状反复出现或者在很长时间内周期性爆发的话，（伴随着药物治疗）也需要密集的治疗。除非是严重的抑郁、焦虑、自杀危险或者很明显需要更多支持的，大多数患者一周一次的会谈就能取得令人满意的进步。在治疗的最后，你应该逐渐增加两次会谈的时间间隔，这样让患者有机会解决问题，做决定并且独立使用治疗工具。

04评估与第一次会谈之间咨询师要做些什么？

在第一次会谈前，你要写完你的评估报告和初期治疗计划，如果

你已经获得了同意，那么你可以联系患者之前的心理医生和健康咨询专家求取报告、了解情况并获取额外信息。你也可以与现在相关的专家讨论你的发现和调整相应的治疗。通过电话进行沟通，可以揭示许多没有记下来的重要信息。你也可以开始设计初步的认知概念化。

05认知概念化时，对患者障碍的发展需要做出哪些假设？

“有没有什么重要的早期经历让你发展了这样的负面的核心信念？”

“患者的核心信念是什么呢？”

“是什么事件激活了这一障碍?”

“患者对于促发事件的解释是否对自身是消极和不利的？”

“患者的认知和行为是如何维持这个障碍的？”

06治疗师给萨莉治疗的计划是什么？

帮助她解决学业和日常生活问题；鼓励她更加积极；指导她辨认、评估，修正她的不正确的、无益的负性认知，尤其是那些与失败和无能有关的思维（从她表达这些观点之后)。我假定我们在治疗的中期会直接针对她认为自己无能的核心信念。我计划在治疗的最后应该关注于预防复发。

【我的思考】

01来访者表达对咨询的担心是很正常的，也是咨询中经常会出现的情况。书中给了我们一个如何应对来访者这种心态的范例，我们可以直接受益。另外还要很重要的一点是咨询师的信心，如果来访者感受到咨询师对咨询没有信心的话，来访者是很难信任咨询师的，就好像谁也不愿意让新护士为自己扎针一样。而咨询师的信心的来源在于对个案的理解和对治疗方法的掌握，我能清晰的感觉到每一次培训之后，我的自信就增加了一点，因为我知道我有办法来帮助来访者，知道要如何去做。

02每次咨询之后的记录也非常重要。咨询记录除了能帮助咨询师记录每次都做了什么，有利于咨询师的反思和咨询计划的实施，保证咨询效果之外，更为重要的是对咨询师的保护，因为咨询记录是可以做为法律文书的，当遇到纠纷的时候，咨询记录就起到了证据的作用，而且和病历一样，是不允许涂改的，需要长期保存的。咨询师可以边咨询边记，也可以在事后记录整理。更好的办法是征得来访者同意后录音，再记录。咨询记录一般包括两个部分，一部分是对咨询过程的客观记录，另一部分是对个案理解的主观记录。

03新手咨询师还容易出现的一个问题是，急于想解决来访者的问题。在第一次会谈中，来访者会有很多的自动思维甚至是核心信念上的歪曲，新手咨询师就容易针对这些问题去立即解决，并没有看到问题背后是如何形成并维持的，急于想纠正这些歪曲的信念，取得治疗的效果，只看到问题没有理解到人，这时候容易破坏咨询联盟，引起来访者反感，下次他不来了。同时也不利于资料的搜集和进行概念化。跟来访者说明这是评估会谈，下一次才是治疗会谈，开始解决问题，告诉来访者的同时咨询师心中也需要牢记这一点。