我们多年深信的海因里希法则错了吗？

预防重伤和死亡事故（Serious injury and Fatality prevention)，是2018年雪佛龙川东北天然气项目承包商健康环境安全管理论坛的主题。

川东北项目死亡预防策略分为三个方面：

作业控制-每一项被计划和执行的工作都必须要有高质量的工作许可和工作安全分析；
培训与能力-每名员工要接受被安排每一项工作范围要求的培训；
作业纪律-每一次以正确的方式做每一项作业。

那么，问题来了，为什么主题是预防重伤和死亡事故？根据海因里希理论，难道不是消除一切安全隐患，目标零事故吗？

大名鼎鼎的海因里希安全金字塔，可谓安全界的奠基石，下面就是大神的照片。

首先，大家一起来复习一下海因里希法则-安全金字塔。

海因里希法则是1931年美国的海因里希从统计许多灾害开始得出的，当时他统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，伤亡（重伤或死亡）、轻伤、不安全行为的比例为1:29:300，国际上把这一法则叫事故法则。

可是，海因里希安全金字塔成立的两个前提：

频率和严重度成反相关。对于伤害的分布是小伤害数量大，大伤害数量小。
降低底部三角的伤害将也会降低三角顶部的伤害

知识更渊博的安全人，尤其是石油行业的人，也许还知道下面的金字塔。

2003年，康菲石油进行了一项类似的研究, 表明严重事故和Near miss的比率相差很大。研究发现, 对于每一个死亡事故， 至少有30万个不安全行为。

伤亡事故金字塔理论意义：要预防死亡重伤等伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害未遂事故；预防无伤害未遂事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态。而具体的数量比，则会因为行业、环境、设备等因素都可能影响数据比例。

从上面的金字塔推我们可以理解，现代的安全管理为什么这么强调对于人的不安全行为和Near Miss事件的管理。

但是，突然有一天，有一家大企业安全负责人发现，虽然可记录事故率在下降，但是重大伤亡事故却变化不明显。于是，他提出能否建立更好的模型来解释这种情况，于是他委托Thomas R.Krause博士来研究这个问题。

Thomas R.Krause博士经过数年的研究，发现不是减少金字塔下面的事故隐患和伤害事故就一定会减少金字塔上面的严重事故/死亡事故发生，而是大约20%的事故有可能成为SIF，因为：

不同严重程度的伤害具有不同的根本原因;
所有轻微伤害都不相同：一部分轻伤害是严重伤害和死亡的前兆;
减少严重伤害需要采取与减轻轻微伤害相同的策略;
减少严重伤害的策略应使用从所有可用数据来源中提取的前兆事件数据：事故，伤害，险情和暴露。

所以，你光知道伤亡事故金字塔，知道1:29:300，知道要预防死亡事故，要从预防死亡重伤等伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害未遂事故。

但是，并不是所有的轻伤害事故都有可能称为死亡重视事故，你要做的是识别出这些可能导致死亡事故的轻伤害事故。而识别出这些事件，这些事件我们可以比喻为钻井钻石事件，识别发现这些事件的过程就好比开采钻石。

所以，你瞧，安全管理的工作其实就是在开采钻石啊。

这个理论发现对于我们的安全管理工作有什么启发吗？

这个发现也验证了二八法则的适应性，应该把80%的时间精力投入到20%重要的事情上，即把安全管理工作的重点转移到对于预防重伤和死亡事故上去，一是聚焦于有高潜在风险的事件，例如加强高风险活动的管控，二是重视低可能性但是后果严重的事件（黑天鹅效应-后期专门写一篇文章介绍这个安全理论）。

那么，企业具体该怎么运用这个策略呢？

在讲解策略之前，引入几个概念。

先兆事件:

一个高风险的情形, 其中管理控制是缺席的, 无效的, 或不遵守, 如果允许继续或重复, 可以合理地导致严重的伤害或死亡 "

企业运用好这个策略，可以抓住下面的几个重点。

1. 通过回顾以往的事故,包括Near Misses，识别出有SIF潜在风险的事故，或者叫先兆事件（Precursor Event ）
2. 建立 SIF Events指标,包括 Actual SIF Events 和 Potential SIF Events，来衡量我们的事故，来提高我们对这类事件的重视（大部分企业目前还没有建立这种指标）
3. 对于高风险活动，建立公司级别的安全管理标准；
4. 将预防SIF作为公司的一个安全管理策略，提出来，并对管理层和员工进行培训；
5. 审核中重点关注SIF事件。

所以，你看，安全工作不仅仅是开会、口号、突击、专项行动，作为安全人，你也可以用，我们今天介绍的“预防重伤和死亡事故的安全策略”去系统化开展安全工作，使得我们的安全工作机制更加科学，更加高效。