被误读的论文：警惕非典型症状患者
2月7日，《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇教授团队的一篇研究文章，这篇名为《武汉地区2019新型冠状病毒肺炎138例住院患者临床特征分析》的文章一经发表，“四成患者为院内感染”很快成为诸多媒体新闻的标题，引起了极大的社会关注。
“这种说法完全是一种误读，这种误读也让人们忽视了文章真正有价值的内容。”近日，彭志勇接受本报记者采访时表示，对新冠肺炎病程认识的分享、对非典型症状患者的警示，才是研究的意义所在。
●以腹泻为首发症状的患者容易漏诊●
武汉大学中南医院处于抗击疫情的最前线，所收治的患者中重症患者占比较大。这项病例研究，对该院重症医学科1月1日至1月28日收治的全部 138 名确诊患者，完成了症状、生化检测指标、疾病进程、病死率等传染病常规特征的分析报告。
在这138名确诊患者中，包括40名医务人员、17名已住院患者。有媒体据此推断，在中南医院出现了医院内的传播，感染比例达57/138，即41.3%。此后，中南医院138名确诊患者四成来自院内感染，成了各大媒体对这篇文章最主要的解读，中南医院也也因此背上了“院内感染率40%”的舆论重压。
“我们收治的患者有很多是转院过来的，其中的医务人员并不是全部来自中南医院。而且，医院场所相关性感染和院内感染完全不是一个概念。”彭志勇表示，在这项研究中，有一名特殊患者的经历，是他想特别向各医疗机构和医务人员发出的警示，但很遗憾，在舆论误读的引导下，这一点并没有引起足够的重视。
彭志勇把这名患者称为“非典型症状患者”。“这位患者前来就诊时并没有出现发热、干咳等症状，唯一的症状是腹泻，被收治在腹部外科病房，直到他突然出现高热和严重肺炎，最终被才确诊为新冠肺炎患者。”彭志勇说，这名患者最终导致腹部外科的10名医护人员和4名患者被感染，“这是在1月早期，当时还没有明确提出‘人传人’，而且腹部外科也并没有作为高危科室进行防护”。
“在患者隐匿状态下，这种感染并不是院内感染，只能叫做医院场所相关性感染。”彭志勇说，特别指出这名患者的最大意义，就是提醒各级各类医疗机构，要格外警惕此类“非典型症状患者”，在这项研究中，类似患者共有14人，占比达10%。
彭志勇表示，这些以腹泻为主要首发症状的患者，首诊科室可能并不是发热门诊、呼吸科等严格防护的科室，医务人员也很难想到进行核酸检测，很容易被漏诊进而成为潜在传染源，”但遗憾的是我们还没有很好的办法把他们筛选出来，必须尽可能做好防护”。
●对病程发展的观察研究可资借鉴●
“我们试着对新冠肺炎的整个病程，从疾病的起病、发展、走向进行了全景式的描述。”彭志勇表示，此前还没有临床研究做过此类工作，“我们有138个病例，样本量很大，可以为很多医生提供有帮忙的信息”。
文章指出，从患者首次出现症状到出现呼吸困难，中位时间间隔为5天；从首次出现症状到出现急性呼吸窘迫综合症（ARDS），中位时间间隔为8天。但文章中138名患者的随访时间截至2月3日，很多患者并未观察至最终转归。
“从我们的研究和临床实践来看，在整个疾病病程中有两个分水岭。”彭志勇表示，从第一周进入第二周，有一大半患者会逐渐好转，发热和呼吸困难的症状都会大大缓解；但仍有部分患者病情会持续加重，在第二周结束时病情进展会到达高峰，出现严重呼吸困难，甚至有些患者需要给予呼吸支持。从第二周进入第三周，大部分重症患者病情也会出现好转，肺部渗出开始吸收，逐渐脱离呼吸机恢复自主呼吸；但也有少数患者病情持续恶化，最终导致死亡。
文章还提出要特别关注淋巴细胞。“我们发现淋巴细胞数量持续很低的患者存活几率很小。”彭志勇说，导致淋巴细胞数量低的原因是病毒不断复制，破坏了最大的免疫细胞——淋巴细胞。因此，“如果淋巴细胞持续很低，就表明病毒还在复制，这样的患者可能很难好转，临床必需予以重视”。
在具体治疗方面，彭志勇提示，对于症状较重、严重缺氧的患者，必须重视及时解决缺氧的问题。“首先是吸氧，其次是高流量给氧，然后是机械通气，最后考虑使用体外膜肺氧合（ECMO），ECMO是万不得已的办法。”彭志勇说，缺氧很容易导致整个气管的损伤，而且长时间缺氧容易造成心脏停跳，“我们十分重视解决缺氧问题，实现了较高的患者生存率，全院在96%左右”。
谈及药物治疗，彭志勇表示，由于目前尚无有效的抗病毒药物，有些药物从理论上讲可以考虑试用，但在真正使用时需要提供更多依据，“要综合考虑需要考虑疗效是否确切和药物副作用问题，如果药效不确切、副作用又很大，就不要使用”。
文：健康报首席记者 刘志勇 记者 高翔
编辑：管仲瑶
审核：陈会扬 曹政 闫龑
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