帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理（麻医台）

      帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，此类手术患者Ⅰ期在局麻下安装头架进行CT扫描，计算目标核团的靶点，然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，MAC或清醒镇静消除患者紧张恐惧情绪，配合手术；电刺激疗效满意后进行Ⅱ期脉冲刺激器置入，全麻或复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。

术前评估：

     应了解病史以及抗帕金森药物的应用情况。帕金森病患者发病年龄的中位数为60岁，多合并慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，应详细询问相关病史，完成体格检查。评估是否存在吞咽困难、呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸功能异常；多巴胺受体激动剂不良反应包括体位性低血压和精神症状；吩噻嗪类药物、丁酰苯类及甲氧氯普胺具有抗多巴胺神经能作用加重症状，应避免使用。抗胆碱药物阿托品及抗组胺药物苯海拉明可以应用。

麻醉管理：

患者安装立体定向头架后主要进行微电极记录和神经学测试，此期间的麻醉目的在于保证患者的舒适、生命体征监测以及处理相关并发症；使用任何镇静药物需考虑对微电极记录以及患者症状的影响。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微电极记录期间的镇静镇痛，γ-氨基丁酸类镇静药物如咪达唑仑已被证实对微电极记录有抑制作用。

右美托咪定能产生类似自然睡眠的镇静效应，对口头指令反应灵敏，对MER及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，有研究表明右美托咪定具有减少脑血流降低颅内压的作用。推荐在钻孔前１５ｍｉｎ开始持续输注小剂量右美托咪定０.２～０.５ｕｇ／（ｋｇ．ｈ），MER定位核团时可减小至０.１～０.２ｕｇ／（ｋｇ．ｈ），直至完成电极植入，在此期间维持Ｒａｍｓａｙ评分２～３分，维持脑电双频指数（BIS）〉８０，当BIS<８０时会抑制MER，用药后密切观察心动过缓及呼吸抑制等并发症；如果脑深部核团MER出现明显抑制，降低输注剂量或者停止输注可使MER恢复。

      高血压是此类介入治疗过程中的常见问题，微电极插入脑深部核团过程中出血是严重的并发症，北京功能神经外科研究所建议是血压是维持目标为平均动脉压（MAP）不超过95mmHg，其他医学中心以收缩压低于140mmHg作为血压控制目标。应用乌拉地尔、艾司洛尔实施降压，但应注意与右美托咪定的协同作用，降压药物宜从小剂量应用，避免低血压的风险。

      测试期间患者处于半坐位，应确保患者头架固定于床头时，气道通畅，适当镇静镇痛，仔细观察术中生命体征，注意保温，避免过度液体负荷，减少膀胱充盈，使患者舒适地耐受手术。

     脉冲发生器埋置术采用全身麻醉，复合头皮神经阻滞可以减少是全麻用药，加快苏醒。喉罩全麻可以满足手术要求，误吸风险高危患者采用气管插管全麻。对于微电极记录期间采用降压治疗的患者应注意补充血容量，在全麻诱导期间由于患者长期使用左旋多巴容易出现低血压，建议给予去氧肾上腺素或甲氧明，避免围术期严重低血压发生。麻黄碱可间接促进多巴胺的释放，降低后者脑内浓度，不推荐用于帕金森患者升压治疗。麻醉维持采用持续输注丙泊酚，或联合应用瑞芬太尼，避免应用恩氟烷，其可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常。异氟烷和七氟烷由于血管扩张作用容易导致低血压；肌松药宜选用短效非去极化肌松剂，首选顺阿曲库铵，不经过肝肾代谢。5-羟色胺能神经元将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺，因此高选择性5-羟色胺3受体拮抗剂托烷司琼应慎用。吞咽困难、食管肌力障碍的患者，应在全麻前置入胃管防止反流误吸。术后镇痛推荐局部伤口局麻药浸润加非甾体抗炎药联合镇痛。

围术期并发症：

      脑深部电刺激术中较常见的神经系统并发症为颅内出血和癫痫，循环系统并发症为高血压和静脉空气栓塞，建议行心前区多普勒超声监测空气栓子。怀疑空气栓塞时应立即将患者置于Trendelenberg体位，叮嘱外科医师灌洗伤口，骨蜡封闭骨孔，充分止血，必要时置入中心静脉导管抽吸空气和血管活性药物应用。吞咽肌群受累时警惕镇静期间舌后坠导致的气道梗阻。帕金森病患者运动迟缓，应注意全麻期间知晓的风险，BIS监测可有效预防，对于全麻苏醒延迟的患者，有可能存在颅脑积气，可经CT/MRI检查证实，并加以处置。

来源：文/麻医台 ，图/麻医台。

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