可怕的胸痛

危及生命的胸痛有三种：心梗，夹层，肺栓塞。心肌梗死实在太常见，在心脏内科轮转时，每天都有大把的心梗病人入院做造影、放支架。对于肺栓塞，随着目前检查手段的完善，目前大家对它也都愈加重视起来。唯独主动脉夹层，我之前在病房极少见到，唯一的印象就是在心脏内科实习时，听说一个刚入院的病人是主动脉夹层，于是医生和护士都小心翼翼地搬动，生怕病人出现什么闪失。

据说，西北地区只有少数几个医院能够做主动脉夹层的手术，我们医院是其中之一，因此本地和外地的夹层病人汩汩涌入抢救室，希望能够及时接受手术治疗，保住性命。我现在正在急诊科轮转，每天都有主动脉夹层的病人送进抢救室，其数量之多，病情之重，真是令我目瞪口呆。

下面是对主动脉夹层的介绍（内容和图片来自百度）：

主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，在受到强有力的血液冲击后，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致包括撕裂样疼痛的表现，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。当主动脉结构异常是，自然容易发生主动脉的裂开，常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。我们熟知的美国女排运动员海曼和男排运动员朱刚都是这些原因，而倒在运动场上的。血流动力学改变时，也容易造成动脉壁的损伤。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话所，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期。主动脉夹层的男女发病率之比为2～5∶1；常见的发病年龄在45～70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。

在人体内，主动脉的位置如图所示（红色）

血管内膜撕裂，血液冲入假腔

主动脉夹层的示意图如下（红色代表主动脉，紫色代表夹层形成）

想想看，这么重要的大血管一旦破裂，血液会从血管里迅速流出。留给病人的时间，大概顶多只剩下1分钟了。关于这个疾病的预后，教科书上是这样写的：“本病系危急重症，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天内死亡率约占37-50%甚至72%，一周内60-70%甚至91%死亡”。既然这大血管如此重要，手术难度也是极大的，费用之高令人咂舌。上图的III型夹层需要15万元，而左侧的I型夹层则需要18-20万。

西京医院对主动脉夹层的病人开辟了绿色通道。只要病人确定是主动脉夹层，急诊科完善了术前检查，心血管外科会诊医师就会直接将病人收入院做手术。

从11月初到现在，几乎每次上班都有夹层病人来急诊抢救室。有一个中年女性，3年前因腹痛确诊有肠系膜上动脉夹层动脉瘤，这回来急诊是因为突发剧烈的胸背痛，她自己形容当时发病时的情景：“中午我正准备炒菜，刚把油倒进锅里，油都还没热，就突然开始痛了，简直没法忍受。”最后她诊断为Ⅰ型主动脉夹层。我想，或许这种病人就是易患动脉夹层的体质？有一个中年男性，不小心被车撞到，肇事车主挺负责，一路送病人来急诊，病人有胸痛，结果一拍片子，果真有主动脉夹层，病因考虑外伤后引起。

遗憾的是，其中有些病人太不幸，没有挺到做手术的那一刻。有一天我刚到急诊抢救室接班，突然看见一群家属边哭喊着边推着一张病床跑进抢救室，医护老师们立刻开始心肺复苏、气管插管抢救。我惊出一身冷汗，忙问身边的医生这个病人是怎么回事，他们说病人正在做超声检查，正做着，夹层就破了，人立刻就不行了，赶紧拉回抢救室。这时病人的两个家属刚刚为他办完入院手续，一进抢救室看到这种忙乱的情景，显得一脸茫然。另外有个病人，也是正在急诊抢救室里等着办理入院，结果夹层一下子就破裂了，没有等到手术。

我对一个女性病人印象也很深刻：那天刚好是急诊后夜班，凌晨6:20左右病人进入急诊抢救室，她在1个月前刚刚做完主动脉夹层手术，恰好马上到术后复查的时间。这次她因为胸闷入院，外院CT提示大量心包积液，老师说很可能是主动脉夹层复发破裂。结果7:20病人的心跳呼吸骤停，没有抢救过来。

另外，我们昨天的班上也来了一个考虑主动脉夹层的病人，他的胸痛倒不明显，但是有“血压低、右腿胀痛、麻木”，外院胸部CT提示升主动脉瘤样增宽、心包大量积液，外院医生考虑主动脉夹层，所以家属一路从山西运城送过来。病人血压持续偏低，考虑夹层已有破口，血液进入心包，且血管已经向下撕裂至大腿的大动脉上，最后血管CTA确诊是主动脉夹层I型，结果，昨天下午病人的夹层破了。

作为医生，我们要识别这个疾病；作为普通人，我们要控制好可能引起这个疾病的病因和诱因，与大家共勉！