2018-09-04

结肠息肉的常见类型

　　(一)发病原因　　1、饮食性因素 长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食者结直肠息肉的发生率明显增高。　　2、胆汁代谢紊乱 胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合以及胆囊切除术后患者，胆汁的流向和排出时间发生改变，大肠内胆汁酸的含量增加。　　3、遗传因素 在结直肠癌患者中，约有10％的患者具有家族患癌病史。同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠息肉的可能性明显升高，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。　　4、肠道炎性疾病 结肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生的主要原因，最多见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病以及阿米巴痢疾、肠道血吸虫和肠结核等，也见于结肠手术后吻合口部位。　　5、基因异常 家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被称为APC(adenomatous polyposis coli)的等位抑癌基因的功能丧失和缺如有关。正常情况下，该等位基因需要同时发挥作用以抑制肿瘤的生长，当该基因出现缺如或发生突变时，对肿瘤的抑制作用消失，从而发生结直肠腺瘤性息肉病和癌变。　　6、结肠息肉　　(1)腺瘤：发病为25％～41％。说明环境及生活习惯改变有关。腺瘤发生以男性多于女性，随年龄增长而增多。从尸检资料看，50岁以前腺瘤发生率为17％，50～59岁为35％，60～69岁则为56％，70岁以上者达63％。一般认为结直肠癌起源于腺瘤性息肉，其癌变率为1.4％～9.2％，摘除可减少结直肠癌的发生的危险度。　　成熟期分类：从病理上分为3类：　　a.管状腺瘤　　b.绒毛状腺瘤　　c.管状绒毛状腺瘤　　②腺瘤大小，数目及解剖分布的特点：腺瘤38％≤0.5cm，36％为0.6～1cm，≥1cm为26％;60％单发，40％为多发，随年龄增长，多发性的增多。绒毛状腺瘤60％>2cm，86％为轻度不典型增生，6％属重度者。　　③腺瘤与癌变：腺瘤变癌的概念已被接受。从世界范围看，当移民至结直肠癌高发区，其腺瘤变癌的流行亦增多，癌变率与年龄及腺瘤大小呈正相关，且以左半结肠明显。　　小于1cm的1.3％恶变，1～2cm之间的腺瘤仅9.5％恶变，大于2cm腺瘤的46％恶变;②管状腺瘤仅4.8％恶变，绒毛状为40.7％;③轻度的典型增生5.9％恶变，中度及重度则分别为18％及34.5％。　　乙状结肠找到腺瘤者同期近段结肠腺癌发生率为31％。其中8％为进展性腺瘤或癌。　　D.癌变时间：腺瘤发生癌变是一个长时期的慢性过程，至少5年，平均10～15年，这也和良性腺瘤生长很慢相符合。　　E.腺瘤数目与癌变：单个腺瘤者29.7％，2～5枚者为51.7％～76.9％，6～48枚者为80％癌变。　　国内报道癌变腺瘤中源于多发性腺瘤者占71.4％。　　临床上所见到腺瘤大多为2cm以内大小者，在考虑其处理时不需过多强调癌变问题。对有原位癌变的腺瘤，局部切除定期随诊即可，不必扩大手术。患有腺瘤的病人，切除后仍定期随访，注意新腺瘤发生。　　其他常见息肉：　　(1)幼年性息肉及息肉病：幼年性息肉(juvenile polyps)又名先天性息肉、潴留性息肉或幼年性腺瘤，常见于幼儿，但成人亦可见，大多在10岁以下，70％以上为单发，但亦可多发(一般为3或4个)，60％发生于距肛门直肠10cm以内。　　（2)幼年性息肉病(juvenile polyposis coli，JPC)，多发性息肉组织形态同单个幼年性息肉，但具有家族性。单个者多为良性，无恶变倾向。为多发性者，可发生于胃肠道各段，可达25～40个或更多。有限于胃的家族性幼年性胃息肉瘤，或限于结肠的家族性结肠幼年性息肉瘤。也有自胃至结肠的称家族性广泛幼年性胃肠息肉病(familial genereralized juvenile polyposis，FGJP)，为常染色体显性遗传性疾病，并可合并胃肠外的畸形。虽然幼年性息肉形态为良性，但由于多发且可同时合并腺瘤因而恶性机会也大。其治疗为摘除息肉，对该类家庭成员10岁后即应开始终身定期筛检。　　(3)炎性息肉(inflammatory polyps)：有明显感染，非新生物性，伴溃疡及退变，包括Crohn病或溃疡性结肠炎等。炎性息肉可归纳为2类：①多个或单个息肉由炎症间质或肉芽组织与增生上皮所组成;②与黏膜炎症疾病有关又称假性息肉，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿等，该类疾病病灶周围呈息肉表现，也可发生在肠道手术吻合口部位线结或溃疡边缘的炎性息肉。　　溃疡性结肠炎及结直肠癌发生存在着正相关性，病理形态上可见到增生上皮与癌有移行，结合实验研究，该炎症病变对结直肠癌发生存在促进作用。　　(4)化生性(增生性)息肉(metaplastic，hyperplastic polyps)：为较小半圆形突出黏膜面形似露珠状，无蒂.　　(5)黏膜肥大赘生物(黏膜过度增生)：在内镜检查时可见黏膜小突起，即黏膜息肉，小于0.5cm。为正常黏膜被黏膜下组织顶起，占切除小息肉的18％，无临床意义。　　7、结直肠息肉病 结直肠息肉病与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分。根据Morson的标准100个以上者属息肉(腺瘤)病，包括新生物性与非生物性。但在息肉病中，往往在非新生物性者亦发生恶变等肿瘤特征。　　(1)家族性腺瘤病(familial adenomatous polyposis，FAP)：为常染色体显性遗传性疾病，结直肠内常布满息肉状腺瘤(图4)，如不及时治疗，35岁以前约3/4癌变，至50岁以后几乎全部发展为癌。由于婴儿时期无息肉发现，故此病不属于先天性疾病，但肯定与家族遗传有关。男女均可遗传，但无隔代遗传发现，即只限于有此病者传给下一代。　　(2)Gardner综合征：由Gardner和Richard 1953年首先报告，Gardner综合征是一种遗传性疾病，比家族性息肉病更少见。它的临床特征是除结直肠息肉病外，还可并发以下各情况：　　①腺瘤：结直肠有多发腺瘤外，胃及小肠也可见到，腺瘤发生可较迟甚至30～40岁才出现。　　②骨瘤病：良性骨瘤或外生性骨疣，多见于颅面骨骼，尤以上下颌骨。　　③皮肤软组织肿瘤：常为多发性，位于皮肤或皮下，如表皮样囊肿、纤维瘤、神经纤维瘤，尤以位于腹部手术瘢痕处，此外腹部手术时尚可见到肠系膜纤维瘤。　　(3)黑斑息肉病(Pentz-Jeghers综合征)：黑斑息肉病是一种少见的家族性疾病，又称Peutz-Jeghers综合征，1921年Peutz首先描述此症，1943年Jeghets等又进行了系统总结因而得名。为错构瘤，可发生于胃肠道任何部位。虽认为系非新生物性但可癌变。　　病理可见，息肉由正常的黏膜腺体组成，与管状腺瘤相似，其间包括黏膜肌层呈树枝状伸入腺管之间，故可见到中轴间质，有平滑肌纤维为其病理特征(图5)。　　(4)Cronkhit Canada综合征：1955年由Cronkhit及Canada首次报道，为皮肤色素斑及幼年性息肉共存，色素分布在手指尖掌侧及手背，指甲萎缩，为幼年性息肉瘤合并外胚层的改变，前者具有典型的固有层增生、炎症细胞充填于扩大而移位的腺腔，中等形态，尚无足够证据说明其患消化道恶性肿瘤的可能性。

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