分级医疗：连续服务与重复博弈

医药经济报

贺昊

分级医疗是中国公益性医改中医疗服务的组织框架，其重要性被政府职能部门一再强调。而实现有效分级医疗的抓手，落在了医联体的肩上。在国家计生委近日印发的《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》中，对医联体提出了新的要求：要提供连续医疗服务。什么是连续医疗服务？行动计划给出的解释是：医联体内实现电子健康档案和电子病历信息共享，医疗机构间以单病种一体化临床路径为基础，明确分工协作任务，以病人为中心，为患者提供健康教育、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续医疗服务，完整记录健康信息。就是说，连续服务构建了一个医疗服务环，在此环中，存在着三种“流”，信息流（电子信息流，以电子健康档案、电子病历为载体）、人流（患者、医务人员）、服务流（连续医疗服务）。而构成这一医疗服务环相关边界的，有地理边界（医联体、基层医疗机构、医联体内核心医院）和服务边界（单病种一体化临床路径）。为了与分级医疗对应，此医疗服务环按功能将医疗服务内容进行了分级（虽未明确提及，但可推导得知），比如健康教育、疾病预防和康复、护理属于基层医疗服务机构的服务内容，诊断、治疗基本在综合医院或医联体核心医院内完成。可以说，连续医疗服务的提出，对医联体内部医疗服务与分级医疗的实现，构建了新的内部组织结构框架。

仅就这一框架来言，提出连续服务这一概念是最大的亮点。中国当下医疗服务的质量评价，仍是以医院为主体进行。每个病患个体所得到的医疗救治服务水平服务效果，仍然无法进行有效评估。为什么？就是因为病患个体所得到的医疗服务，在各医院实体间是离散的，是不连续的。患者随意选择医院，各医院之间的转诊接口也比较随意，凭医师的主观判断，相互间的诊疗方式没有承续性，因此，基本上是病重了到大医院重新开始治疗。虽然采取了许多信息互通的措施，但无疑，基层与核心医院之间存在着巨大的医疗服务断层是毋庸置疑的。这一断层不予以弥合，基层医疗机构服务能力上不去，顾客数量上不去，医务人员的收入上不去，“强基层”仍无法落到实处，大医院仍然是人山人海。所以，连续医疗服务，尤其是病种一体化临床路径这一服务边界的建构，使得基层的服务内容与核心医院有机搭接，对基层医疗机构服务能力的提升实有莫大的助益。

当然，连续服务还应有更广泛的外延。

就病患个体的医疗服务效果来言，任何片段化的、短期的检测评估，其实都无法准确描摹医疗服务的真实全貌。这固然有医疗服务信息不对称的属性使然，但也正是离散的医疗服务组织无形中放大了这种信息不对称。

从经济学的角度来言，因信息不对称所导致的道德风险，会因小数交易而放大，但会因重复博弈即长时连续交易而缩小以至消除。通俗的理解，如果一位医生长期服务于自己的乡邻，乡邻的生老病死与其医术、名望直接相关，试想，有哪位医生会冒道德风险去追求一点点的眼前利益，而弃自己一生的名望于不顾呢？这应该是破解医疗服务信息不对称导致道德风险的最好办法。

也正是基于此种长时连续服务，医疗服务质量或效果才能够被测评被有效评估，于此对应的价值医疗才有实际的意义。否则，没有医疗服务效果测评的价值医疗，要么成了助推医疗服务价格漫涨的帮手，要么就成了相互推诿病人置病人于不顾的帮凶，理论美景与实际呈现差异颇大。

就当下国内医疗服务的体系来言，基于此种连续服务，再加上全科医生“守门人”的角色定位，分级医疗还需进一步明确的就是全科医生、基层医疗服务机构以及医联体对属地居民、长期住户身体健康、医疗服务的长期责任，于此责任对应的就是个人就诊的自由将被合理适当的限制，这在与全科医生或基层医疗机构签约时要明确。这样做，对降低医疗服务费用整体水平也是有益的。

本次“行动计划”难能可贵地提出了连续服务，但还应将其外延再扩展一些，将顾客（患者）与医疗服务机构的长期稳定的就医关系囊括进去（即重复博弈），降低甚至消除医疗服务中的道德风险，真实展现医疗服务的质量或效果，让价值医疗真正成为可能。