使用“Internal Brace”加强Broström外踝韧带修复术

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1966年Lennart Brostrom原创了以他命名的手术用来解剖重建踝关节外侧韧带稳定性，Brostrom术已经取得了优良的效果。

Brostrom术包含了一系列的入路与技术，它通过这些操作达到紧固加强距小腿关节外侧稳定组织的目的。这种修复除缝合外还可以通过其他组织的加强，比如伸肌下支持带游离缘、骨膜以及同种异体移植物。

在Brostrom术的应用中，有一些因素常让人关注，包括修复的早期强度，早期活动中是否会发生撞击，进而影响重返运动和工作的时间，以及再损伤的潜在风险。

尸体研究的结果显示距腓前韧带的强度为154-161N。而临床最常用的两种修复技术，在腓骨端固定时使用解剖缝合（可提供68N）和使用带线锚钉缝合（可提供79N），由于两种固定方式的早期强度均小于完整距腓前韧带的强度，因而不能早期承受较大应力，并有失败可能。所以对于先前手术失败、关节过度屈曲、长期不稳定、体重大及优秀的运动员可考虑行Brostrom术修复。

最近已有文献比较半腱肌与正常距腓前韧带的强度，发现半腱肌移植物极限失败载荷为170N，略高于完整距腓前韧带的154N。

2010年出现的“Internal Brace”则进一步扩展了Brostrom系列手术。“Internal Brace”由腓骨侧的3.5mm生物复合材料钉、距骨侧的4.75mm生物复合材料钉及中间的纤维绳组成。“Internal Brace”结合Brostrom术可以获得251N的极限失败载荷，明显高于完整距腓前韧带的154N。

这种手术的适应症是伴有1次或多次翻转损伤的持续踝外侧韧带不稳的病人。手术时，首先做外踝到跗骨窦的纵型切口，切口的上方是腓浅神经，下方是腓肠神经。将距腓前韧带用传统的Brostrom术固定，然后使用2.7mm电钻在距腓前韧带腓骨侧起点处钻孔，打入3.5mm生物复合材料钉，足中立位时与矢状位成45°角在距腓前韧带距骨侧止点处钻取距骨侧孔道，使用探钩探查，确保孔道未进入距下关节，置入4.75mm生物复合材料钉。注意在固定时可将止血钳尖端插入纤维绳下方，调整纤维绳长度以防过紧影响术后活动。

有学者允许患者于术后即刻部分负重活动，也有学者建议应免负重2周。2周后拆线，2周时可以做“自行车”运动。8周后可开始直线跑锻炼，8-12周再进行个体评估后可进行接触性的运动。术后2年期的随访显示VAS疼痛评分逐步下降，足功能指数(FFI)呈下降趋势（分值越高功能越差），足踝功能评分(Foot and Ankle Ability Measure,FAAM)呈上升趋势，表现出了较满意的疗效。

此手术并发症包括腓浅神经损伤以及很少发的腓肠神经损伤；另外对腓骨骨赘的切除有时会伤及自然组织的质和量以致影响修复重建；事实上，正确的张力对于软组织的Brostrom和“Internal Brace”手术均十分重要：太松驰会因起不到保护作用复发损伤，而过紧会造成踝运动应力遮挡，不利于自然组织的解剖修复而发生愈合不良；其次是锚钉置入位置要注意，不要影响其后的Internal Brace生物复合材料钉置入。

最后，作者认为Internal Brace是一种简单的Brostrom手术的加强技术，无论初次手术医生采取什么方法，都可以使患者获得明显的益处。

专 家 点 评

“Internal Brace”手术在同仁医院已开展多例，我们的体会是：腓骨钉更易置入，而距骨钉较难置入，因为距骨钉位置判断稍微困难些要置于非关节面部位，并且防止打入关节或跗骨窦。所以一定要探钩探查防止打入距下关节。

国内经销商目前还不能提供3.5mm直径腓骨侧固定螺钉，直径偏大。

对于“InternalBrace”纤维绳合适张力的判断，需要一定时间的经验积累。

使用“InternalBrace”可以明显提高外侧韧带修复强度，允许患者尽早开始功能锻炼。

目前“Internal Brace”手术不仅可用于陈旧性损伤、也可用于新鲜损伤。除距腓前韧带外，“Internal Brace”还可用于其它韧带的修复，比如弹簧韧带、下胫腓联合等。

由于“InternalBrace”手术开展时间并不长，所以需要更长期的随访以观察人工植入物的转归及效能的变化。

文献来源：

The Addition of an “Internal Brace” to Augment the Brostrom Technique for Lateral Ankle Ligament Instability

Gordon M. Mackay, BSc, FRCS(Orth), FFSEM(UK), MD and William J. Ribbans, PhD, FRCS(Orth), FFSEM(UK)

Techniques in Foot& Ankle Surgery Volume 15, Number 1, March 2016