尸体会“说话”，可现在越来越难被听到
截至2020年3月10日，全球已累计113697人感染新型冠状病毒肺炎，死亡4006人。然而，病毒的完整传播途径以及在感染者体内的分布情况尚不明朗，因此预防和诊疗依然缺少针对性的措施。
尽管早有专家指出，对新冠肺炎死者尸体进行病理解剖可以为临床诊疗提供有力的支持，但直到2月16日，经过多方努力，两例新冠肺炎死者的病理解剖工作才终于得以开展。
2月16日，经过多方努力，两例新冠肺炎死者的病理解剖工作才终于得以开展。丨网页截图
国内法医学专家为尽早开展新冠肺炎死者病理解剖工作努力奔走，折射出了我国病理解剖不受重视的问题。
事实上不仅是中国，在过去的几十年间，世界范围内大部分国家的病理解剖率均在持续下降。那么，这背后的原因又是什么呢？
病理解剖，针对的是医院内死亡患者
大众理解的解剖，多是涉及刑事案件的、由公检法及医学院校施行的法医解剖。与之不同的是，病理解剖一般针对的是医院内死亡的患者。
病理解剖有着重要的意义。对院内死亡患者的解剖，可以揭示一些疾病的病理表现，这对临床医生和医学生有着直接明了的教育意义。同时，病理解剖可以全面评估患者死前的诊治是否有效，比如确认一些难以发现的病变、手术是否规范有效地清除了病灶等，从而更准确地确定患者的死亡原因，并监控治疗过程中的不良反应。如果死者家属提出质疑，认为患者死亡是医疗事故引起的，那病理解剖还可以确定或是排除这类疑问。
病理解剖一般针对的是医院内死亡的患者。丨图虫创意
除此之外，通过病理解剖，我们可以识别和判定新出现的或再次流行的疾病。2002~2003年非典疫情时，衣原体曾一度被认为是引起疾病的病原体，而广州南方医院丁彦青教授主持的病理解剖，确认了非典型肺炎是由病毒而非衣原体引起的，这为疾病防治奠定了至关重要的基础。
本次新冠肺炎疫情中，也是通过病理解剖，武汉同济医学院的刘良教授发现了新冠病毒引起的疾病不同于SARS和MERS的病理学改变。
世界各国病理解剖率普遍逐年下降
解剖率可以直观地反映解剖工作受重视的程度和开展情况。
多伦多大学质量改进和患者安全中心主任凯夫·索亚尼亚（Kaveh G. Shojania）指出，目前只有小部分美国医院维持着较高的病理解剖率，而大多数非公立医院极少甚至并不开展病理解剖。索亚尼亚等人对伊利诺伊州等8个州的数据进行了统计，发现1970年之前，被调查区域内约有40%～60%的院内死亡案例进行了尸检，而在1994~2005年间，这些地方的病理解剖率下降到了5%。
美国部分州及医院病理解剖率变化趋势丨参考文献1
欧洲的病理解剖率同样呈下行趋势。世界卫生组织欧洲地区的数据显示，世卫组织欧洲地区及欧盟成员国的病理解剖率在约25年间均呈缓慢下降的趋势。以荷兰为例，1977~2011年间，荷兰的病理解剖率从31.4%下降到了7.7%，平均每年下降0.7%。
荷兰年死亡数与病理解剖率丨参考文献2
日本是各发达国家中极少数总解剖率不降反升的国家。东京都福祉保健局的数据显示，日本的总解剖率在2008～2017年这十年间从9.7%提升到了12.4%。尽管总解剖率在稳步提升，但根据日本厚生劳动省和日本病理学会的数据，每年死亡人数呈上升趋势的同时，日本的病理解剖数在1984～2017年间下降了超过70%。这一定程度上反映了日本政府重视和大力改善非自然死亡解剖工作的同时，忽视了院内死亡病例的病理解剖工作。
日本1974～2017病理解剖数变化趋势丨日本病理学会
病理解剖率的逐年下降说明了相关工作在上述国家越来越不被重视。而与之相比，中国的病理解剖率又在怎样的水平呢？
中国目前的病理解剖率，
远低于世界先进水平
我国病理学专家朱明华教授2011年发表的文章中指出，自开展尸体解剖以来，我国病理解剖率在1950~1960年间最高，这有赖于建国初期国家大力建立病理科室、培训病理学者，并向大众宣传病理解剖的重要性。1957年政府还发布了《尸体解剖规则》对相关解剖工作予以规范。但上世纪70年代后，我国病理解剖率开始迅速下降，1990年达到最低谷。
根据朱明华教授的调查，1998～2008年，国内5家代表性教学医院的病理解剖率分别为：北京协和医院2.04%、上海长海医院0.35%、广州南方医院0.21%、西安西京医院0.50%及上海长征医院0.04%。而2000年以后，国内大多数医院已不再开展病理解剖。朱明华教授认为，中国的临床医生，尤其是年轻的一代，几乎已经失去了要进行病理解剖的概念。
1982年，北京医学院（现北京大学医学部）病理解剖学教研室的专家们也对本教研室的尸体解剖资料进行了总结分析。数据显示，教研室上世纪七八十年代的解剖例数远不及五六十年代的水平。这跟朱明华教授的统计结果基本相似。
1946～1980年北京医学院病理解剖教研室解剖数变化趋势丨参考文献5
病理解剖率下降，有着多方面的原因
随着医学诊疗水平的提高，为明确死因而进行的病理解剖，减少似乎是必然的。但正如凯夫·索亚尼亚所说，病理解剖率下降的原因之一在于人们逐渐形成了一个错误的观念，那就是传统的、系统性的尸体解剖在尖端的诊断技术面前已经过时了。院方对诊治水平过度自信，进而低估了病理解剖的重要性。
尽管死者家属往往更倾向于接受穿刺、内窥镜等先进的、替代性的微创检查，但这些检查的准确性不及尸体解剖。尸检结果与临床诊断之间有时也会存在分歧。
尸检结果与临床诊断之间有时也会存在分歧。丨Pixabay
数据和实例支持了这些观点。朱明华教授对北京、上海、成都等地15家大型医院的调查显示，死因存疑的病例中，病理诊断与临床诊断结果不符合的比例均在20%以上。北京医学院病理解剖学教研室的4194例病例中，病理诊断与临床诊断不符合的有870例。
北京医学院的专家们更举出了6个典型实例说明病理解剖的重要意义，比如一名3岁半男童因咳嗽、气短被送入急诊，抢救无效死亡，因患儿当日清晨吃过花生米，临床诊断为花生米误入气管引起的“窒息、呼吸道梗阻”。但病理解剖结果却表明，男孩儿患有结核病，真正的死因是气管旁结核病灶破溃、坏死物进入气管造成的窒息死亡。病理解剖澄清了患儿的真正死因，也揭示出儿童体检中要重视结核病的诊断。
尸检结果与临床诊断之间有时也会存在分歧。丨图虫创意
当然，病理解剖受忽视有着复杂的原因，并不能简单归咎到临床医生头上。近年来，相关主管部门忽视病理解剖工作，并不将其当作是评价医疗水平和质量的重要指标，解剖率逐渐下降时，也并未施行有效的办法予以干涉。
在苏联等一些国家，通过立法来提高病理解剖率的做法已被证实是有效的。其实原卫生部发布的《医院分级管理办法》早有规定，要求三级医院解剖率达到15%，二级医院达到10%。但由于种种原因，目前没有一所医院能达到标准。
另一重要原因是，我国的病理科医生并没有受到足够的重视。在当下，我国医院的病理科往往沦为辅助科室，大多数医院的解剖室也早已停用关闭。而繁重的工作量、实践经验的缺乏、从业人数的减少，更使得大多数病理科医生在增加病理解剖率这一事上心有余而力不足。
死者家属的认知和风俗习惯也限制了病理解剖的施行。这就需要医生与家属积极沟通，也需要国家向大众宣传和普及病理解剖，让人们了解这一工作的重要意义和价值。事实上，我国上世纪五六十年代的高解剖率也有赖于国家和医院在科普和沟通上做的大量工作。
国家卫健委3月4日下发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》首次将新冠肺炎逝者遗体解剖所获得的病理报告写入其中。丨网页截图
我国目前的病理解剖率是不够高的，希望此次新冠肺炎病理解剖工作的开展，能使相关部门再次认识到病理解剖的重要性，并将其逐步恢复到医院日常工作中。
正如我国病理学前辈吴秉铨、邹万忠老师所说：“尸体解剖开展的普遍程度，在一定意义上反映了一个国家和民族的科学文化发展水平……尸体解剖必将列为人民保健工作的一项必需过程，并在医学生物学研究和卫生事业上发挥更大的作用。”
参考文献
[1] Shojania, K. G. and E. C. Burton (2008). "The vanishing nonforensic autopsy." N Engl J Med 358(9): 873-875.
[2] Blokker, B. M., et al. (2017). "Autopsy rates in the Netherlands: 35 years of decline." PLoS One 12(6): e0178200.
[3] Grassow-Narlik, M., et al. (2017). "[Autopsy rates in Germany]." Pathologe 38(5): 422-429.
[4] Zhu, M. H. and D. H. Yu (2011). "Fluctuations in the rate of autopsy in China." Chin Med J (Engl) 124(20): 3403-3407.
[5] 吴秉铨，邹万忠等 (1982). “三十五年的尸体解剖资料分析” 北京医学院学报 14(4): 318-322.
[6] http://pathology.or.jp/kankoubutu/
作者：温水
编辑：黎小球
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