南方医科大学顺德医院： 区镇联动，搭建卒中高效救治绿色通道
自2015年6月中国卒中中心联盟（CSCA）成立以来，我国卒中医疗质量规范和改进工作成效显著。南方医科大学顺德医院卒中中心于2015年11月建立，2016年8月加入卒中中心联盟急性缺血性卒中血管内治疗协作组（ANGEL），成为该协作组的分中心；2018年6月30日被认证为“综合卒中中心”；2018年8月成为华南神经内科缺血性脑血管病介入专科联盟成员单位；2018年12月成为北京天坛医院天坛神经介入联盟成员。
近年来，南方医科大学顺德医院在卒中中心建设及管理方面取得了一些可供借鉴的经验。
三大通道、三个团队、五项举措，
争分夺秒抢救卒中患者
该院是拥有中国卒中学会（CSA）认证的综合卒中中心单位，拥有一支由神经内科、神经外科、急诊科、麻醉科、护理部、导管室、放射影像科、检验科、超声影像科、康复科、内分泌科、心内科、重症医学科等多学科融合的卒中救治团队。2016年年初，该院牵头联合各区属及各镇街医院建立了顺德卒中救治网络，区内各级医院相关科室的450名医生参与网络救治工作并建立了“顺德区域急性脑血管意外绿色通道”，具备24小时脑血管病超急性期溶栓取栓治疗条件。经过5年的发展，顺德卒中救治网络逐步完善，该院超早期卒中溶栓病例及神经介入手术量不断增加。目前，该院卒中中心已能开展静脉溶栓术、急诊取栓术、颅内外动脉狭窄支架植入术、动脉瘤夹闭或介入栓塞术、颈内动脉剥脱术、搭桥手术等。
在卒中中心的领导下，经过持续质量改进，目前医院溶栓患者到达医院至静脉溶栓时间（DNT）不断缩短，溶栓例数不断增加。2019年度，卒中中心共开展静脉溶栓80例，DNT中位数为38分钟，时间窗内溶栓率达50%，各项指标位居广东省前列。
三大通道。秉持“时间就是大脑”的原则，该院持续改进“顺德急性脑血管意外绿色通道”，基本实现对接诊的脑卒中患者快速反应、快速评估、快速检查、快速诊疗。首先是门急诊患者的脑血管意外诊治流程，主要针对急诊及门诊收治的患者；第二，外院转诊脑血管意外诊治流程，主要针对外院转诊需要急救处理的患者；第三，院内患者脑血管意外诊治流程，主要针对院内心血管科、内分泌科等各个科室住院患者突发急性卒中。
三个团队。为使患者入院后在最短时间内接受溶栓取栓治疗，医院全面加强对专科医师的培训，并高度重视团队建设工作。一是24小时急诊及神内科值班的脑血管溶栓团队；二是24小时待命的急诊脑血管介入团队，由神经内、外科医生，以及导管室、麻醉科医护人员共同组成；三是24小时值班的“顺德溶栓”远程协作微信群团队，成员为区内多家医疗机构的急诊科、神经科医生，方便开展溶栓及取栓技术讨论或转诊患者相关医疗数据的分享交流工作。
五项举措。该院神经内科主任石向群介绍，在完善流程制度和团队建设之外，卒中中心主要开展了下述五个方面的工作，从而进一步缩短DNT及DPT时间。第一，使用国家脑防委卒中急救地图App，用于记录DNT各个环节时间点；第二，协助检验科对溶栓或介入手术相关血液化验结果进行PDCA（计划-执行-检查-处理）质控，要求15分钟内得出血样检验结果，让溶栓及介入更有保障；第三，每周在科室内部进行溶栓或介入手术病例分享，针对急诊溶栓或介入手术典型案例的得失展开讨论及提出改进措施；第四，定期开展多模MRI、CT影像内部培训工作，提升整体团队的急性缺血性卒中多模影像学评估水平；第五，加强缺血性脑卒中一级预防、二级预防工作。该院综合卒中中心目前在佛山市顺德区大良街道连续开展了多次卒中筛查活动，已完成筛查居民超过4000名，并对卒中高危居民进行精准化干预。
中心专门成立了脑卒中单病种质控小组，对录入中国卒中中心联盟数据管理云平台的统计数据（如救治时间、溶栓率、取栓率、血管再通率等）定期展开分析，评估脑卒中疾病17项核心指标，监控各项指标变化，及时提出更改及应对措施。同时，立足基础，总结不合理过程，不断改进优化绿色通道救治的各个环节，使更多脑卒中患者在最短时间内得到有效的血管再通治疗。
加强脑卒中防治工作是实施健康中国战略的重要任务，也是深化医改、推进分级诊疗制度建设和医院管理水平提升的有力抓手。石向群表示，目前卒中防治工作仍面临诸多挑战，包括公众一级预防意识缺乏、对脑卒中各危险因素重视度不够、早期识别卒中症状及体征特点能力有限、溶栓取栓等有效治疗措施意识不强、出院后二级预防药物治疗及康复意识亟待提高等。
未来，医院将继续提升和推广卒中关键适宜技术，加强多学科合作，优化卒中绿色通道信息化建设，逐步建立区域卒中救治网络体系，并探索建立新时期“防、治、管、康、健”五位一体全流程健康管理卒中之路，为百姓生命健康保驾护航。
环环相扣，
创新驱动下的持续改进
量中求“质”——从细节出发优化绿色通道流程建设。从顺德医院卒中中心各项指标最新情况来看，2019年静脉溶栓总数为80例，从数量来看在全国并不突出，然而整个佛山地区的溶栓数量相较以往有显著提高，特别是血管内治疗率在广东省名列前茅，为大血管病变的卒中患者良好预后提供了强有力的保障。同时，侧面展现了该院卒中中心作为顺德脑卒中临床救治的示范和带动作用。溶栓质量方面，该院卒中中心DNT中位数缩短至38分钟，在同样人员、设备、场地的条件下，通过不断优化绿色通道流程建设取得这一成果。在血管内治疗开展方面，该院卒中中心2019年共完成动脉取栓150例，再通率控制在95%以上，并发症控制在10%以下，各项指标在佛山市及广东省位居前列。
具体而言，卒中中心在流程建设方面主要开展了以下工作。其一，加强绿色通道中急诊科与卒中中心对接工作，使卒中患者尽早由经过专业培训的神经科医生进行诊治；其二，将溶栓治疗提前至急诊科及放射科，减少卒中患者频繁转运所浪费的时间，使患者尽早得到有效治疗；其三，建设并完成绿色通道电子化，使脑卒中急救患者优先登记、转运、检查、出检验报告；其四，设置静脉溶栓质控专员，每周定期开展一次总结复盘会，认真分析脑卒中急救的每一个环节，对出现的问题逐一分析、持续改进。
科研创新——参加多项全国多中心临床试验，完善随访数据库建设。对于脑卒中患者而言，时间就是大脑，尽早得到有效救治与生存预后存在明显相关性。除流程改进之外，医院卒中中心在科研创新方面也开展了诸多探索，参与北京天坛医院牵头的急性缺血性卒中血管内治疗关键技术及急救流程改进研究，以及缺血性卒中发病4.5小时内直接血管内取栓治疗对比标准溶栓桥接取栓治疗的随机对照研究等。
在数据库建设方面，既往卒中住院和门诊患者数据比较完整，但长期随访数据仍缺乏系统性。为此，中心专门安排专职人员，为所有出院患者进行为期3个月的mRS评分、用药情况及门诊随诊情况评估，大大提升随访数据的完整性，对今后观察各类卒中患者预后情况提供有力的数据支持，并留存部分患者血样和取栓后栓子样本，将数据库和样本库进行有机结合，便于今后研究的开展。
展望未来——建设中国特色的卒中预防、急救和康复体系。谈及未来，该院院长沈洁指出，首先要大力完善脑卒中早期预防宣教。我国是脑卒中负担最为严重的国家之一，当前发病率和死亡率形势严峻。目前全国各个卒中中心都已形成相对完整的区域建设和闭环服务流程，但疾病发病率仍在不断攀升，追求救治流程优化及先进治疗只是解决疾病二级预防及诊治，脑卒中疾病的一级预防工作更应该引起临床重视。第二，院前和院内急救仍然有很多困难及问题亟待解答。如公众对于脑卒中的识别及诊疗意识还不够普及，仍有大部分患者在接受专业卒中救治之前已错过最佳治疗时机，成为影响脑卒中救治困难的最大因素。第三，脑卒中康复体系建设有待加强。脑卒中为高致死率疾病，同时也是高致残率疾病，脑卒中存活患者中，50%～80%留有不同程度的致残后遗症，而有效的康复治疗可帮助患者回归社会、回归日常生活和工作。目前，康复工作主要在社区卫生中心和民营医院开展，在规范化治疗方面需要更多探索。
文：岑婉梅
编辑：刘立夏、彭艳
审核：曹政 闫龑
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