关注肝癌筛查，迎战癌中之王
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提到癌症或者恶性肿瘤，很多人都能想到一两位朋友、同事或亲属。说“谈癌色变”并不夸张，在万千百姓的心中，一纸癌症的确诊报告，大约等于死亡判决，意味着难熬的治疗反应、高昂的治疗费用和不可避免的终末期痛苦……经历九九八十一难之后，最终的结果大概只有四个冰冷的字：人财两空。
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北京大学肿瘤医院 日间&姑息治疗中心 主治医师
北京大学肿瘤医院 日间&姑息治疗中心医师
北京大学肿瘤医院
日间&姑息治疗中心主任主任医师
临床肿瘤学几十年来进步飞速，靶向治疗、免疫治疗种种新药、新疗法层出不穷，给癌症患者带来了希望和光明，与此同时也带来了高昂费用的牵绊。对于那些晚期患者，一种新药若能带来几个月的生存获益，已属不易。我们为医学进展振奋的同时，也明白，这和为患者家庭带来真正的福音和改变，还差得太远太远。作为肿瘤内科的医生，面对痛苦的家属、绝望的患者，我们总能想起长眠在纽约东北部撒拉纳克湖畔特鲁多医生的墓志铭：“偶尔，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”，这句话一方面体现的是医者的人文关怀，一方面，也某种程度上折射出医者的无奈。
然而，癌症是不是就真的不可战胜呢？不是的！如果能对高危人群进行早期癌症筛查，在可以控制的时候早期发现癌症，早诊断、早治疗，可以极大地改善患者的预后，甚至治愈；与晚期肿瘤治疗的举步维艰不可同日而语。
肝癌，就是一个典型的例子。
根据我国最新的癌症统计数据，在我国，原发性肝癌的发病率排名第4位，但是它预后差、病死率高，病死率高居所有恶性肿瘤死亡第2位，严重威胁我国人民生命健康。
肝癌死亡率高，有癌中之王的说法。肝癌发病隐匿，在一般情况下，早期症状不明显，很容易被忽视，等患者有了肝区疼痛或腹胀，黄疸等症状，常常已经到了晚期。而晚期肝癌治疗手段非常有限，预期生存不超过半年。
有些人以为，肝脏上的恶性肿瘤就是肝癌，其实不是的，肝脏上的肿瘤可以分为原发性肝癌，也就是肝脏上的细胞癌变导致的恶性肿瘤；和肝转移癌，也就是其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏形成的转移灶。
只有原发性肝癌才能称为肝癌，而原发性肝癌的病理类型又分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学形态、分子特征、临床表现、治疗方法和预后方面差异较大。其中，肝细胞癌占所有原发性肝癌的85%-90%，我们常说的“肝癌”，一般指的就是肝细胞癌。
老李是我们印象深刻的一位患者，他是一名共产党员，退休前是一位公交车司机。几十年来，风风雨雨，早出晚归，老李在他心爱的岗位上从小伙子变成了老师傅，也从一人吃饱全家不饿的单身汉变成了背着甜蜜的负担的顶梁柱。不论生活多艰难，工作多辛苦，老李一直都有个习惯，就是每个周末为全家做一次炸酱面，然后跟家人一起围坐在桌旁，美美地吃完。这一顿炸酱面，没有山珍海味鲜美，也没有好酒好菜搭配，但却是实实在在的生活的滋味。吃碗面，再喝上一碗面汤，平凡的日子也能被幸福填满。
就这样，一个周末接着另一个周末，直到1年前老李刚刚退休，计划和老伴四处旅旅游，好好享受一下退休生活时，突然隐隐感觉到，说不定以后这碗普普通通的炸酱面就会成了奢侈。
话说回到半年前，老李偶尔出现轻微腹部胀痛、厌食，并未在意，但后来随着腹痛的程度及频率逐渐加重，老李觉得有些不对劲，怕是夏天中暑了，就在附近的小诊所开了些中药，做了下拔罐和刮痧。但是一直到夏天都过去了，老李仍不见好。
胃口越来越差的老李，给家人做了多好吃的饭菜，自己也难以下咽。于是在老伴儿的催促下，老李决定还是去医院做一下详细的检查。
老李回忆说，那天，下着入秋以来的第一场秋雨。昏暗的天色下，他和老伴儿走在去医院的林荫大道上，目之所及，全是草木凋零。心里沉甸甸的老李，不禁一阵阵胆寒，抓紧了老伴儿的手，忍不住说了句，“我要是……”老伴儿立刻打断了他，“老头子别瞎想！查了再说。有我呢。”之后两人一路无话，默默扛着各自的心事。
腹部超声、腹部CT、抽血……一系列检查之后，当医生一脸凝重地翻看着检查单，老李已经不敢看医生的眼睛了，只是紧紧抓住老伴儿同样冰凉颤抖的手。
最后那场谈话老李其实已经记不清了，脑子一片空白，只记得几句零星的话：“肝细胞癌……晚期……”。
生活的重锤就这样狠狠地、真实地砸下来，痛不欲生，然而老李却很难接受：平时连小病都很少有，怎么突然就肝癌晚期了呢？
回顾病史，我们发现老李患有多年的乙肝合并肝硬化，母亲也是因肝癌去世的。老李其实一直是肝癌的高危人群，应该每隔一段时间要进行至少一次肝癌筛查，就能提前发现肝脏肿瘤，甚至避免肿瘤的发生，而早期发现，早期治疗，也可以提高生存质量及延长生存期。但是，老李自己对自己的身体疏于关注，以为没有症状就是没病，老李的单位也没有定期防癌体检，自己也从来没有自费进行过体检，因此错失了早期发现、早期治疗的机会。
作为肿瘤科医生，我们见得太多了。病人在最初确诊癌症时的否认、伤感、愤怒等一系列的情绪变化，是人之常情。换位思考，谁能立刻就坦然接受、勇敢面对呢？这毕竟不仅是个人的生死和痛苦，也是整个家庭的命运陡转，更何况大多数病人家庭都是普通工薪族，在面对沉重的经济负担时，往往倍感压力。
这一切都需要过程。心理的准备，经济的准备。我们不知道老李当初是经历了怎样一番斗争，总之当老李到我院就诊时，他已经振作起精神，愿意积极配合医生的治疗。而由于肝脏肿块过大、多发，占据了大半个肝脏，且合并乙肝肝硬化，肿瘤标志物甲胎蛋白飙升到1000ng/ml以上，此刻，老李已经失去了手术机会，只能先进行肝脏局部介入治疗联合全身抗病毒治疗，待局部肿块控制后再采用靶向治疗。
随着治疗的推进，肝脏肿块慢慢缩小，但发热、疼痛、恶心、呕吐等介入带来的副作用开始显现，面对治疗的痛苦，老李始终咬牙坚持默默忍受。
老李的爱人会背着老李抹眼泪，除了心疼老伴儿，也为经济发愁。她告诉我们，他们本来就是一般的工薪阶层，一辈子省吃俭用，在赡养老人、抚养孩子之余好不容易攒下一点养老的钱，几次介入治疗下来已经花掉了大半，昂贵的靶向治疗只能依靠儿子。儿子刚满30岁，结婚两年，本来打算今年要小孩，现在老李病了，小两口背着房贷，还要为老李的病筹钱，真是雪上加霜。
老李的儿子是个孝顺孩子，他找到我们，表示经济上一定竭尽全力支持父亲治病，但是他内心深处也有一个担忧。小李之前单位体检，一直提示乙肝“小三阳”，在父亲确诊肝癌之后，小李在网上查询资料，得知乙肝病毒感染和肝癌家族史都是肝癌的高危因素，他非常担心自己是否也会得肝癌。我们告诉小李，他的情况的确属于肝癌的高危人群，为了预防肝癌，建议每半年复查B超和甲胎蛋白。另外，考虑到之前老李的爱人提到小李有备孕计划，我们建议小李的爱人也做一下乙肝五项检查，如果没有乙肝表面抗体，要先注射乙肝疫苗，有了乙肝表面抗体的情况下再备孕，宝宝出生之后，也要及时接种乙肝疫苗，避免感染乙肝病毒。
真心希望这个家庭里乙肝——肝硬化——肝癌的链条，可以就此打断。这就是癌症早期筛查的意义。早期发现癌症，患者可以获得有效的治疗手段，显著改善患者的生存。肝癌筛查的目的是在特定无症状人群中进行癌症检测，以早期发现肝癌。
老李的故事还在继续，属于他们家的抗癌战斗也远未停息。真心希望他那一碗炸酱面能继续下去，在每个周末，在老伴儿和儿子的桌前和心里。
癌症早期筛查的意义在于，早期发现癌症，患者可以获得有效的治疗手段，显著改善患者的生存。肝癌筛查的目的是在特定无症状人群中进行癌症检测，以早期发现肝癌。
对于肝癌来说，筛查有意义吗？
上海之前进行的一项大型随机对照临床研究显示，对39-59岁合并乙肝病毒感染或既往有慢性肝炎病史的患者，每6个月进行血清甲胎蛋白和超声筛查，与不进行筛查的对照组相比，肝细胞癌病死率由131.5/100000降至83.2/10000，降低了37%（HR 0.63，95%CI 0.41-0.98）。这提示对肝硬化患者进行肝癌筛查的确有助于早期检出肿瘤，降低死亡率。
此外，HCC筛查也不应仅仅限于老年患者。新加坡一项前瞻性观察性研究显示，就TNM进行分层后，40岁及以下的年轻早期患者中位生存优于于40岁以上患者(51.2 vs. 11.6月, P = 0.025)。该研究提示应加强对年轻乙肝病毒携带者的HCC监测。
哪些人是肝癌的“高危人群”？
我国是一个乙肝大国，很多人都对乙型病毒肝炎或者丙型病毒肝炎并不陌生。很多人都知道罹患乙型病毒肝炎之后，会很容易发展至肝硬化，导致腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。但是，很多人不了解，肝癌也是肝硬化的常见并发症。从乙型病毒肝炎感染一般经过3~5年可能会发展至肝硬化，慢性乙肝经过20~50年可能会发展至肝癌。
而除了肝炎之外，所有原因导致的肝硬化都是肝细胞癌发生的高危因素。在我国，导致肝硬化最常见的原因是乙型或者是丙型肝炎病毒感染。而在西方国家非酒精性脂肪肝/脂肪性肝炎是肝细胞癌最重要的危险因素。随着我国生活水平提高，该类疾病在肝硬化中的比例也有所增加。其他可能导致肝硬化的疾病还包括长期酗酒导致的酒精性肝病，食用黄曲霉素污染的食物，以及肝豆状核变性等。
肝癌筛查的卫生经济学考量
判断是否进行人群筛查的另一个指标是为筛查花费的医疗资源是否值得，这被称为卫生经济学的考量。通俗一点说，就是为筛查所付出的钱与医疗资源，应该能够使得足够的人群得到生存的改善。常规筛查人群的确定以成本效果估算为前提。国外成本效果模型显示，当肝硬化患者肝细胞癌的年发病率超过1.5%-2%，或非肝硬化HBV感染人群肝细胞癌年发病率超过0.2%，对该人群进行肝细胞癌监测是有成本效益的。
因此，国外指南推荐肝细胞癌常规筛查人群定义为具有以下任一危险因素的人群：
活动性肝炎（血清谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高及/或高病毒载量）；
有肝癌家族史；
40岁以上男性；
50岁以上女性。
而基于我国是乙肝大国的现状，40岁以下早期肝癌患者预后更佳，以及依照对35岁以上HBV感染患者的HCC筛查能降低死亡率的临床证据，推荐对我国35岁以上HBV感染患者进行肝癌筛查。
如何进行肝癌筛查？
其实，肝癌筛查相对来说是比较简便的。只需要进行普通的腹部B超加上抽血检查甲胎蛋白就可以了。
B超检查具有简便、实时、无创、敏感的特点，且价格低廉，可以显示肝脏占位的部位、大小、形态，协助诊断和鉴别诊断。目前所有的指南均将其列为主要推荐。因超声受操作者水平影响较大，推荐于有准入资格的医疗机构进行超声检查。
除了影像学检查，血清肿瘤标记物甲胎蛋白也是肝癌早期筛查的有利武器。甲胎蛋白是肝细胞癌证据最充分的肿瘤标志物，因其价格便宜且使用简便，对于存在危险因素的人群，在超声同时使用甲胎蛋白可提高对肝细胞癌的检测效力。不过，需要注意的是，甲胎蛋白在30%的肝癌患者中水平正常，尤其是早期肝癌患者。
因此，单纯进行甲胎蛋白检查，水平正常，并不能保证就没有肝癌，还是要结合B超检查综合判断，不推荐单独使用！
多久筛查一次合适？
推荐对存在肝细胞癌高危因素的人群，进行每6个月1次的超声检查联合血清甲胎蛋白检测。
小于10mm的肝脏结节很难通过影像检查明确定性，通常不是肝细胞癌，对于这些患者推荐第1年内，每3个月复查超声及甲胎蛋白，之后每6个月进行超声检查。
筛查结论不确定怎么办？
对血清甲胎蛋白升高，或超声发现肝脏结节≥10mm者，推荐使用腹部多时相CT或核磁检查进行鉴别。
如果影像学表现符合肝细胞癌的典型特征即可确诊。如果影像学表现不典型，推荐使用另一种检查方式进行替代检查(如果首次检查是MRI，则进行CT；如首次检查是CT，则进行MRI检查)。
如果影像学表现符合肝细胞癌的典型特征即可确诊，如果不典型，则需要进行活检。如活检结果阴性并不能排除肝细胞癌，而需要进一步监测，如每3-6个月进行超声检查，如果病灶在随访期间增大，但仍无典型的肝细胞癌特征，推荐再次进行活检。
除了定期筛查，还要如何预防肝癌？
为了预防肝细胞癌，我们可以从以下几个角度着手：
（1）预防HBV和HCV感染：推荐所有新生儿和高感染风险人群接种HBV
疫苗，避免不必要的注射和输血等；
（2）对适合接受治疗的慢性病毒性肝炎患者进行治疗，控制肝炎病毒复制；
（3）避免接触环境毒素和食用黄曲霉素污染的食物；
（4）戒烟、戒酒或减少饮酒；
（5）控制体重、糖尿病患者控制血糖。
满阿姨矮矮胖胖，戴着眼镜，在工厂兢兢业业，在家里克勤克俭，虽然身患慢性乙型肝炎二十多年，但仍然是胡同里最乐观的人。
然而乐观是乐观，满阿姨却是个心细的人。自从一起跳广场舞的好友夏阿姨查出肝癌以来，满阿姨就像是吃了个苍蝇，天天寝食难安。因为夏老师不仅和自己同岁，而且也患有乙肝多年，而医生跟夏老师说，她的肝癌主要就是乙肝引起的。
这天趁着去医院看望夏老师，满阿姨终于憋不住说出了自己的担忧。夏阿姨安慰她说，“你别怕，你和我不一样。我是从来不体检不进医院，你儿子不是年年都带你体检吗？你没事的。放心吧！”但满阿姨这颗心还是放不下。每年儿子给买的体检套餐，自己也不懂，不知道都查了些什么，有没有查到关键所在。
终于，满阿姨回家翻箱倒柜，把近几年所有的体检报告都找出来拿给夏老师看。“嗯，这些体检项目里，每年都有腹部超声和血液肿瘤标志物监测，而且都是正常的。你放心吧！”顿时，满阿姨长长地舒了口气。然而这时夏老师的女儿在旁边补了一句：“但是，阿姨，医生说对于高危人群，每年一次的体检不够，需要每半年做一次才行。”满阿姨重视起来，想到距离上次体检已经半年多了，暗暗盘算儿子最近什么时候有空。
宜早不宜迟，满阿姨第二个星期就拉着儿子一起来到了医院，挂号，查体。这一查不要紧，虽然血肿瘤标记物甲胎蛋白依然是正常的，B超却发现肝脏右叶一个直径2cm的结节。医生看过结果，建议进行进一步检查明确诊断。满阿姨顿时腿软头晕，吓得站立不稳。儿子赶紧扶住母亲，连连安慰，“妈，您听我说。其实这是好事，才很小的结节，肿瘤标记物也正常，很可能就算真有问题也是很早很早期，医生有的是办法！不用怕！”
满阿姨颤颤巍巍地做完腹部增强CT检查后，医生告诉满她，肝脏上的结节CT表现符合肝细胞癌的典型表现，考虑肝癌的可能性大，但是由于她血清甲胎蛋白正常，推荐进行肝脏穿刺活检。
穿刺活检？满阿姨想到要在自己的肝脏上穿个洞，想想就觉得疼，眼前更浮现出穿刺之后出血不止等一系列的场景，不由得感到退缩和害怕。医生告诉满阿姨，肝脏穿刺是相对安全的，不必太过担心，既来之则安之。
满阿姨受不了了，借口上则所，躲在里面彻底释放了情绪，哭得不能自己。
回想此生，自己真实堪称“女铁人”，里里外外一把好手：家务十项全能，工作业绩突出。家里的大小事务，都是她一把包揽，从不让老伴儿动一根手指头。周围亲戚朋友都夸她，“进厨房一会儿就能整出几道菜来；无论什么时候回家，家里都是干干净净、整整洁洁的。能干的不得了！”但自己内心呢？其实永远在追求完美、跟人比拼，心情不好了就多干活儿来缓解……要是坚持锻炼、以平和的心态对待生活中的一切，或许就不会有肿瘤出现。
但转念再一想，像自己一样的人又何止千千万，而这些人也不是个个都会得癌症。所以说不定还是运气问题。想到这儿，性格里乐观的一面又救了她一回。满阿姨觉得儿子说得其实有道理。现在发现了，总比一年、两年后发现好。躲是躲不过去了，不如看看情况究竟如何。
最后，咬着牙完成了血常规、凝血功能等检查后，满阿姨按照医生建议进行了穿刺活检。她发现，医生没有骗她，穿刺后的确有些疼痛，不过用过止痛药后几乎没什么感觉，卧床24小时后就可以下地活动了。
1周之后，满阿姨拿到了病理结果：肝细胞癌。“得知结果的那一刻，再联系到夏老师的病情，感觉心情难以言表。”满阿姨回忆道，虽然无数次设想过这样的结果，但真正拿到诊断书的那一刻，她还是忍不住又痛哭一场。医生宽慰满阿姨，虽然是恶性肿瘤，但好在她全身检查提示没有转移，目前的疾病分期属于肝癌早期，手术治疗好，预后还是不错的。
满阿姨随即进行了肝脏部分切除术，结合术后病理和术前检查，满阿姨的肝细胞癌分期为T1N0M0，属于早期肝癌。医生告诉满阿姨，这种分期下，肝癌5年生存率在70%以上，五年不复发，可以近似认为是治愈。满阿姨手术治疗后仅需要规律进行CT、血清甲胎蛋白等检查，不需进行额外靶向治疗或化疗。
这下，满阿姨如释重负，破涕为笑。虽然得了癌症，但及时发现及治疗了，治疗费用少、生活质量高、预后更好，也算是不幸之中的万幸了。
想着自己的家人，尤其是还在读研究生的儿子、一直在身边默默支持的老伴，满阿姨严格听从医生的建议，定期复查。现在满阿姨术后已经5年，没有发现转移。皆大欢喜。
《黄帝内经》中说：“不治已病治未病”。扁鹊言：“疾在腠理,汤熨之所及也；在肌肤,针石之所及也；在肠胃,火齐之所及也；在骨髓,司命之所属,无奈何也！”中国的古人早已对疾病早期诊治引起重视，更何况当今医疗科技快速发展的今天。
通过便捷有效的早癌筛查，从中早诊早治、使患者获得更多根治机会，提高其生存率，减轻经济负担，是抗击癌症经济、有效的重要途径。
