心动在线丨感染性心内膜炎，从经典病例看超声诊断价值
《心动在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品超声心动图专栏，由超声心动图室杜鑫、黄灿亮主任负责，以典型或少见的超声心动图检查结果为切入点，结合病例进行分析，串联相关知识点，将超声心动图的诊断要点、标准及注意事项与广大读者分享，提高临床医生的超声诊断能力和水平。
案例
患者中年男性，主因"间断发热3个月，加重2天"就诊。既往有"二尖瓣脱垂"史20余年。
3个月前，患者曾因不明原因发热就诊，当时接诊医生推荐行经胸超声心动图（TTE）检查，以排查感染性心内膜炎。TTE结果提示：二尖瓣后叶脱垂合并反流（中度，图1），左房增大，三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能轻度下降（图2）。
图1. 彩色多普勒心尖四腔心切面示中等量偏心性二尖瓣反流，反流束朝向前叶及房间隔，提示二尖瓣后叶脱垂。
图2. 脉冲波多普勒频谱示舒张期二尖瓣口血流频谱E/A<1，提示两种可能性：（1）二尖瓣反流程度在重度以下，（2）左室舒张功能轻度下降。
因当时的TTE结果未提示有赘生物，不能确诊感染性心内膜炎。3个月来，患者仍间断发热，自行口服头孢地尼胶囊等抗生素治疗后体温可恢复正常，但停药后又再次发热。期间又自行服用中药调理两周，但效果不明显。
2天前患者再次出现持续性发热，体温最高38.6℃，伴有胸闷、心慌，遂再次来我院就诊。接诊医生详细问诊并体检，二尖瓣听诊区可闻及3/6级以上收缩期杂音，心室率110次/分，之后建议患者复查TTE。TTE结果令人震惊：二尖瓣脱垂合并前叶穿孔、反流（重度）、赘生物，全心增大，三尖瓣反流（轻-中度），肺动脉高压（收缩压约85 mmHg），心包积液（少量）（图3~10）。
图3. 二维胸骨旁左室长轴切面示左房增大（55 mm）、左室增大（64 mm），左室壁运动幅度增大（高动力状态），二尖瓣叶增厚、蓬松、脱垂，前叶瓣体呈瘤样改变并可见10 mm回声中断，提示瓣叶穿孔，后心包腔可见3 mm液性暗区。
图4. 彩色多普勒胸骨旁左室长轴切面示左房内可见两处大量的二尖瓣反流信号，一处来自二尖瓣前后叶闭合缘，一处来自前叶瓣体，符合瓣叶穿孔。
图5. 二维心尖四腔心切面示全心增大，以左心为著，左室壁运动幅度普遍增大（高动力状态），二尖瓣前叶增厚、脱垂、瓣体呈瘤样改变并可见10 mm回声中断，后叶增厚、脱垂，左房面可见大小约6 mm*5 mm不规则中等回声团块，随血流飘动，左、右心包腔内可见少量液性暗区。
图6. 彩色多普勒心尖四腔心切面示左房内可见两处大量的二尖瓣反流信号，一处来自二尖瓣前后叶闭合缘，一处来自前叶瓣体，符合瓣叶穿孔。
图7. 连续波多普勒频谱示舒张期二尖瓣口血流速度显著增快（E峰212 cm/s），符合重度二尖瓣反流。
图8. 连续波多普勒频谱示收缩期三尖瓣反流速度显著增快，估测的肺动脉收缩压约为85 mmHg，提示重度肺动脉高压。
图9. 实时三维超声清晰显示二尖瓣前叶瓣体的穿孔形态。
结合前后两次TTE结果和患者的临床情况，确诊感染性心内膜炎。入院后血培养阳性，提示为粪肠球菌，并给予静脉抗生素治疗。因患者二尖瓣病变严重，择期行外科人工二尖瓣置换术，术中所见（图10）证实了TTE发现。患者术后恢复良好，3周后痊愈出院。
图10. 外科术中切除的二尖瓣叶，前叶可见穿孔。
解析
感染性心内膜炎，顾名思义，是一种累及心脏的感染性疾病，通常起病隐匿，症状多变，且病情危重，进展较快，死亡率高（>30%），诊断和治疗往往具有很大的挑战性，易发生漏诊、迟诊或误诊。感染的解剖位置和感染源的识别是决定预后的最重要因素。超声心动图在感染性心内膜炎的诊治中具有非常重要的作用。
感染性心内膜炎可发生在正常瓣膜人群，但更容易发生在心脏解剖结构异常的患者。目前，以下三组人群容易受到影响：（a）风湿性瓣膜病、先天性心脏病和滥用静脉药物者；（b）退行性心脏病变者，包括二尖瓣脱垂、年龄相关的主动脉瓣狭窄和二尖瓣环钙化；（c）人工心脏瓣膜者。
细菌性感染性心内膜炎的发生须同时满足有瓣膜血栓、循环中细菌、瓣膜上有细菌生长这三个条件。心脏瓣膜血栓形成可由于异常的血流、异常的瓣膜或异常的心内解剖结构。侵入性操作（起搏器、留置的心脏导管、移植物和其他人工物）可致瓣膜性血栓，形成血栓是由于喷射束损伤或机械损伤接触的表面或其他位置。滥用静脉药物可致细菌反复侵入机体。细菌有多种来源，包括牙齿、扁桃体、肠道、泌尿系统、骨、胆道、子宫、肺和皮肤等。在滥用静脉药物者，皮肤和胃肠道的有机物占主导。
感染性心内膜炎的临床诊断目前推荐使用修正的Duke标准（表1），该标准综合了临床情况、超声表现和血培养三大方面的内容，其中，超声心动图在诊断中的作用不容低估。
赘生物是感染性心内膜炎的标志，典型超声特征为一个区别于内在心脏结构的回声团块，附着于瓣膜、内皮表面或心内人工装置，常与摆动运动相关，可见于整个心动周期和多个切面。脓肿是一个局限性异常透亮回声区，在瓣周组织内，不与血循环相通，且可表现为非均质回声。
在众多的技术发展中，经食管超声心动图（TEE）是最重要的一项技术进展，它与TTE相比，可检测出更小的赘生物。TEE的轴向分辨率为1 mm，能够可靠地检测出2~5 mm大小的赘生物，而TTE只能检测出25%的＜5 mm赘生物、约50%的5~10 mm赘生物。对于赘生物的检测，TEE的敏感性为87%~100%，特异性为91%~100%，而TTE的敏感性和特异性分别为30%~63%、83%~100%。TEE同样对瓣周并发症的检测显示出优越性，诊断瓣周脓肿的敏感性为78%~100%，特异性为92%，而相同情况下TTE的敏感性为28%~86%，特异性为85%~90%。
对可疑的感染性心内膜炎患者，多数中心专门使用TEE，因为漏诊甚至延迟诊断将对患者的预后产生负面影响。我们认为，血培养阳性满足Duke主要诊断标准的患者为中至高度可能性感染性心内膜炎，而只满足一个或多个Duke次要标准的患者患感染性心内膜炎的风险较低。对于感染性心内膜炎可能性较低的患者，TTE一般足够，对于中至高度可能性患者，TTE阴性也许不足以排除本病，因为TTE的敏感性较低。对临床低度怀疑为心内膜炎的患者，若TTE无支持感染性心内膜炎的证据，需考虑其他诊断并进行相关检查；相反，若TTE阳性，应结合适当的临床表现，谨慎解释TTE结果。如果怀疑为酷似赘生物，可考虑应用TEE提供有助于鉴别诊断的额外解剖细节。
对于临床中度或高度怀疑感染性心内膜炎的患者，如果能马上行TEE检查且没有延迟，超声心动图医师有经验而且能进行目标明确、非常低并发症率的TEE，则直接行TEE可能更好，因为TEE对脓肿赘生物检测的敏感性较高。如存在TEE禁忌，或TEE检查明显延迟，应该行TTE。当患者不配合或神志不清时，也可行TTE检查，重要的是TTE的阴性结果并不能排除感染性心内膜炎的诊断。例如，在金黄色葡萄球菌所致菌血症的一系列患者中，对TTE阴性结果患者进行TEE检查，19%检测出赘生物。如果临床持续怀疑感染性心内膜炎，尽管TTE结果阴性，也应该降低行TEE检查的"门槛"。
对感染性心内膜炎高风险患者，如人工心脏瓣膜和金黄色葡萄球菌菌血症患者，即使TEE结果阴性，也不能排除诊断，因为患者可能处于感染性心内膜炎早期，赘生物不能被检出，应考虑在7~10天后重复检查，以明确有无心内膜炎动态演变证据，虽然TEE可提供高质量超声图像，仍可能存在假阳性和假阴性，如果TEE图像欠佳或之前存在瓣膜异常，更易出现假阴性结果。
专家简介
杜鑫，医学博士，天津医科大学总医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床与教学工作。曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员，现任中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市卫生局超声质量控制中心专家、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会青年委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人。发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译一部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。
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