心动在线丨超声如何评估低流速、低压差的主动脉瓣狭窄？这则病例讲清楚啦
患者，男性，58岁，主因“心慌、气短2年，加重3天”入院。患者于入院前2年在活动后感到气短，休息或含服“速效救心丸”20~30分钟后缓解。1年前多次在外院检查心电图示“心房颤动”，超声心动图示“主动脉瓣狭窄（轻度）”，未接受规范治疗。
患者入院前3天于夜间再次发作胸闷、气短，查心电图示“心房颤动伴快速心室率，心率144次/分”。遂以“心房颤动”收入我科，拟择期行经导管心房颤动射频消融术及左心耳封堵术。
入院后完善各项检查，复查超声心动图，图像如下。
图1. 二维胸骨旁左心室长轴切面显示，主动脉瓣明显增厚、回声增强、开放受限，左心显著扩大、室间隔及左心室后壁增厚、运动幅度减低。
图2. 左心室M型超声运动曲线显示，左心室增大、右心室大小正常，室间隔及左心室后壁增厚、运动幅度减低。
图3. 二维心尖四腔心切面显示，左心室、左心房、右心房增大，以左心房为著，室间隔及左心室侧壁运动减弱，双平面改良Simpson's法测定左心室射血分数40%。
图4. 二维心尖五腔心切面显示，主动脉瓣显著增厚、回声增强、开放受限。
图5. 彩色多普勒心尖五腔心切面显示，主动脉瓣闭合不良，可见中量反流信号。
图6. 脉冲波多普勒频谱显示，左心室流出道收缩期峰值血流速度减低（5个心动图周期平均值68 cm/s）。
图7. 连续波多普勒频谱显示，主动脉瓣收缩期峰值血流速度增快（5个心动图周期平均值319 cm/s）。
图8. 二维胸骨旁左心室长轴切面测量左心室流出道内径24 mm，依据峰值流速计算的有效主动脉瓣口面积约0.9 cm2，依据平均压差计算的有效主动脉瓣口面积约0.83 cm2。
最后超声心动图诊断：主动脉瓣钙化、狭窄（重度）、反流（中度），左心、右心房增大，左心室壁对称性增厚、运动普遍减弱，左心室收缩、舒张功能下降。请心血管外科会诊后，符合手术指征，拟择期行外科人工主动脉瓣置换术。
解析
主动脉瓣狭窄（AS）是一种最常见的心脏瓣膜疾病，其典型症状为呼吸困难、心绞痛和晕厥，重度AS患者即使仅出现轻微症状也应及时处理。因为内科治疗预后很差，超声心动图是诊断和评价AS的重要手段，AS报告的准确性和一致性对于临床决策、手术时机选择至关重要。
超声心动图可以实时观察AS的瓣叶形态、数目、开放闭合情况、瓣膜钙化程度，并通过测量瓣口面积、峰值流速、压力阶差等数据进行定量评估。但AS时瓣口形态常不规则，且钙化严重会影响瓣膜口径边缘识别，故二维超声测量瓣口面积的准确性较差。临床评估AS严重程度推荐使用的血流动力学参数是主动脉瓣射流速度、主动脉瓣跨瓣平均压差、连续方程测量的有效瓣口面积。
由于流速和压差的测量受到负荷状态的影响，当左心室收缩功能减低、心排出量减低时，以上测量参数常会低估AS严重程度。本例患者就是一例典型的低流速、低压差AS，狭窄程度的判读在这类患者中容易出现错误。
低剂量多巴酚丁胺负荷试验超声心动图（图9）可用于这类AS患者的诊断，试验过程中应配有心电监护和抢救设备。负荷试验时跨瓣流速>4 m/s，瓣口面积仍<1 cm2，则符合重度AS。同时，负荷试验可以评估左心室收缩功能储备，有助于重度真性AS患者进行危险分层和确定合适的治疗。每搏量或射血分数增加小于20%的重度AS患者，其外科手术死亡率较高，且预后较差。
同时也应注意另外一种重度AS的情况，即低流速、低压差而左心室射血分数正常的AS情况，其多见于老龄女性伴左心室肥厚、左心室容积小、左心室舒张功能障碍，此时需要有效瓣口面积指数作为参考。
病情严重的AS患者无法常规进行多巴酚丁胺负荷试验时，计算速度比更加简单有效。速度比即左心室流出道峰值速度/主动脉瓣峰值流速，它表示有效瓣口面积所占左心室流出道横截面积的比例。采用对比连续方程计算瓣口面积速度比，不需要测量左心室流出道宽度，还可降低身材因素的变异性。正常的流速比接近 1，数值越小表示狭窄越重；严重狭窄时，流速比<0.25。AS的超声诊断标准总结如表1。
表1. AS超声诊断标准
总之，超声心动图对AS的诊断要点包括明确病因，评估狭窄程度，评价共存的瓣膜病，评价左心室室壁厚度、大小及功能，评价增加的压力负荷对心室、肺血管的影响，同时鉴别其他原因（肥厚型心肌病、主动脉瓣上/下狭窄等）引起的主动脉瓣血流速度增快。临床实践中，AS严重程度的分级需要综合考虑有效瓣膜面积、血流速度/压差、左心室射血分数、流量状态及临床资料，而不能单靠某一特定的测量指标，从而准确评估AS严重程度、正确指导临床决策。
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专家简介
关欣，主管技师，2012年毕业于天津医科大学医学影像学专业，并于2018年获取天津医科大学内科学（心内科）硕士学位。2012年7月至今工作于天津医科大学总医院心血管病中心超声心动图室，主要从事超声心动图的诊断、教学与临床科研工作。业务精湛，精通心血管常见及疑难、少见心血管疾病的超声诊断，发表多篇中文核心论著，并参编、参译2部超声专著。
杜鑫，医学博士，天津医科大学总医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床、教学与科研工作。
曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员和天津市卫生局超声质量控制中心专家，现任中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会委员、中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会超声造影培训部专家、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。
EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人。发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译1部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。
