断指再植——动静脉处理的个人体会

秦勇

定义

断指再植是指完全离断或不完全离断的肢体采用显微外科手术技术进行清创、骨骼固定、血管、肌腱和神经吻合修复，使其存活并最大程度的恢复其功能。

完全性离断：远侧完全离体，无任何组织相连或极少组织相连，清创时需切除者。
不完全性离断：指体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断离，不修复血管远端指体将发生坏死。

动脉处理

手指动脉分布特点：

年龄：<16岁血管与年龄正增长；>60岁相反
男性血管管径>女性。
由近至远，口径递减，指尖部=1/3指根。
拇、示、中指尺侧>桡侧；环、小指桡侧>尺侧。
指背动脉变异大，口径细，一般无再植意义。

寻找动脉心得：

指指动脉位于屈指肌腱鞘两侧。
动脉与指神经的解剖关系是恒定的，指动脉位于指神经的背外侧，其外径要比神经细；反之指神经位于指动脉的内掌侧。
指体离断后神经血管束均有回缩，所以一般不能在断端直接找到，清创时可以用无创伤线缝合动脉外膜作标记。
必要时指体侧方切开充分暴露血管断端，提高血管吻合质量。（侧切时注意指动脉神经走向）
胆大、心细。

静脉处理

手指静脉分布特点：

指背静脉主要集中在10-2点之间
偏离中线现象：以中指为中线，拇、示指分布偏桡侧且桡侧口径较粗；环、小指则偏向尺侧且尺侧口径较粗。
静脉位于真皮下浅筋膜内。
静脉只有纵斜行平面分布，无深浅垂直分布。

寻找静脉心得：

断指再植一般选择吻合指背静脉，末节离断一般选用掌侧皮下静脉。
静脉断裂时也有一定回缩，动脉吻合后放松止血带，逆行剥离真皮层可见浅筋膜内充盈静脉 。
动脉静脉化：当远端无可用静脉时，可选其中一动脉与近端静脉吻合。
沉着、冷静、不放过每一条可用的静脉，宁多勿少。

操作技巧

吻合要点——稳、准、轻、巧

垂直进针。
打结套线方式：第一扣绕2圈，牵引线系3扣。
打结前，轻提缝线，使内膜对合并外翻。
打结松紧度适宜，预留牵引线，避免缝到对侧管壁。

无损伤操作

不能用镊子夹持血管内膜，必要时只能夹持外膜旁膜。
不应过多刺激血管，避免引起血管痉挛。
选用压力合适的血管夹，避免压力太大而损伤内膜。
显微手术器械及手套必须经常保持洁净无血，以免血液与缝线粘连。
湿润术野:血管缝合时间较长，为防止血管暴露时间久发生干燥，术中应经常用肝素盐水喷淋，保持术区湿润。

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