2019-03-14

心肺复苏要点

心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(SCD)。流行病学调查显示我国心脏性猝死的发生率为每年41.84/10万，以全国13亿人口推算，我国每年发生SCD54万例。心肺复苏（CPR）是指一系列改善心脏骤停后存活机会的救命措施，是挽救SCD患者的唯一途径。最近，国际上相继颁布了《2010年美国心脏学会心肺复苏和心血管急症救治指南》和《2010年欧洲复苏委员会心肺复苏指南》。我国也于2011年公布了《心肺复苏中国专家共识》。本文将对最新心肺复苏指南的更新要点做一简要总结。最新版心肺复苏指南

1 CPR生存链    成功的CPR需要一整套协调的措施，各个环节紧密衔接，2010年美国新版CPR指南推荐五环生存链：即立即识别心脏骤停和启动急救反应系统；强调胸外按压的早期CPR；快速除颤；有效的高级生命支持；系统的心脏骤停后治疗。简言之，整个CPR过程主要包括三个阶段:第一阶段（基础生命支持，BLS，建议向公众普及），第一个CABD，即C：胸外按压；A：气道开放；B：人工呼吸；D：除颤。第二阶段（高级生命支持，ACLS，专业人员普及），第二个ABCD，即A：气管插管；B：正压通气；C：心律血压药物；D：鉴别诊断。第三阶段（综合的心脏骤停后治疗），即复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗。最新版心肺复苏指南

2 基础生命支持

2.1 CPR

流程 2010年美国指南强调先进行胸外按压（C），再行保持气道通畅（A）和人工呼吸（B）的操作，即将基础生命支持的程序从传统的A-B-C更改为C-A-B（新生儿除外）。但如果明确是由于窒息而造成SCD，应进行传统CPR程序即A-B-C。新版指南强调快速识别心脏骤停，早期胸外按压。成人心脏骤停是根据有无反应和呼吸来判断的。心脏骤停早期出现濒死喘息，可能与正常呼吸相混淆。医务人员在检查患者有无反应的同时应快速判断是否有呼吸，当认为无反应且无呼吸或呼吸异常时就应考虑为心搏骤停，应立即启动紧急系统并实施CPR。不再推荐“看，听，感觉呼吸”的方法。建议未经培训的普通施救者仅行胸外按压的CPR，除非是窒息性心脏骤停。同时简化了非专业施救者的成人BLS流程，删除了开放气道和检查脉搏等环节。由过去的线型结构图改为由启动急救系统、按压和除颤等环节组成的环形结构图2.2 胸外按压 新指南对胸外按压的频率和幅度做了详细的规定，其中胸外按压频率由“大约100次/分”调整为“至少100次/分”；胸外按压深度由4-5cm 

调整为“成人和儿童至少5cm，婴儿4cm”，胸部按压和放松的时间大致相等。每一次按压后要允许胸廓充分回弹,成人胸外按压∶通气比例推荐为30:2。同时强调持续按压，按压间断不超过10秒。当有两名或以上的施救者在场时，应每２分钟（或者在每５个30:2的按压∶通气比例循环进行后）就轮换一次，以保证按压的质量。为减少胸外按压的中断，每次轮换应在５秒内完成。 最新版心肺复苏指南

2.3

保持气道通畅 \气道管理操作必须要迅速有效，并尽可能减少中断胸外按压。开放气道过程应注意将患者头偏向一侧，去除气道内异物，采用仰头-抬颏法，解除昏迷病人舌后坠，确保人工呼吸、人工循环有效。未经训练的普通人可以只进行胸外按压，不必要进行保持气道通畅的相关操作。

2.4 电除颤 

新指南推荐1次单相360J或双相200J电击除颤（较前无变化），但更强调CPR。有研究显示除颤前及除颤后停搏时间长短直接影响患者的预后。因此，新指南强调把胸外按压放在首位，不能因电除颤耽误按压。强调电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟，2分钟后再次判断心律，尽可能缩短除颤前后按压的中断时间。

3 高级生命支持高级生命支持（ACLS）是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。良好的BLS是ACLS的基础。新版指南对心肺复苏抢救药物的主要建议包括：肾上腺素1mg静注，每3-5分钟重复一次仍是首选，但是不推荐大剂量使用肾上腺素；血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好，可经静脉应用一次血管加压素40U替代第1或第2次剂量的肾上腺素。此外，当静脉通道不能及时建立时，指南推荐骨髓腔给药替代以往推荐的气管内给药。胺碘酮建议用于对CPR、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速。如果没有胺碘酮，可使用利多卡因，药物应用不应干扰CPR和电除颤的进行。新指南不建议在心肺复苏过程中对无脉电活动及心跳停止的患者应用阿托品。

4 系统的心脏骤停后治疗自主循环恢复后，系统的心脏骤停后治疗能改善存活患者的生命质量。系统的心脏骤停后治疗的初始目标包括：1）最大优化心肺功能和重要器官的灌注；2）院外心脏骤停后及时转运至具有心脏骤停后综合治疗的医院；3）转运至院内有心脏骤停后综合治疗的重症监护室；4）努力鉴别和治疗导致心脏骤停的直接病因，预防其再发。系统的心脏骤停治疗的后续目标包括：1）控制体温以尽量提高存活率及神经功能恢复；2）识别和治疗急性冠脉综合征；3）优化机械通气减少肺损伤；4）减少多器官损伤的风险；5）客观评价复苏后的预后；6）需要时对存活患者提供康复服务。

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