临床医生与信息系统的“爱恨情愁”：遍识“过敏”真面目

系列长文

临床医生与信息系统的“爱恨情愁”

这是专题

第7篇文章

全文字数：2800余字

刘倩竹，医学博士，教育学硕士。

2016年加入InterSystems，担任医学总监，带领团队负责产品安全评估和质量控制、临床方案设计和应用指导、医学内容创建和证据更新，主持和参与的项目涉及区域医疗信息化建设、医疗集团数据分析和利用、医疗机构HIS／EMR／CIS系统搭建、医院信息系统获益评估和改进等。在加入InterSystems之前，刘倩竹在北京大学第一医院担任临床医师（心血管内科专业）。11年间，曾先后负责门诊、住院、急诊、ICU等部门的临床、教学和管理工作，并作为医务人员代表多次参与电子病历实施探讨与改进、临床路径和CDSS部署与实践等。2013年赴英学习医学教育，随后加入英国医学杂志出版集团（BMJ），负责CDSS相关产品内容、形式和技术本地化。

专栏前期文章阅读：

1. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁”：临床路径在胸痛中心的应用
   

2. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：有多少医嘱可以重来

3. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：我的工作站我做主

4. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：MDT就是力量

5. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：护士任务知多少

6. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：手术欲来风满楼

作者说：着手书写“临床医生与信息系统的‘爱恨情愁’”系列文章的初衷是，希望从终端用户的视角阐述我们所期待的信息系统，为医学信息工作者提供参考，助力医学信息系统不断改进，最终迎来医疗品质的完美提升。在这个系列中，笔者会以临床常见疾病为例，用真实的临床场景说明亲身经历过的信息系统的优势和不足。其中肯定有思虑不周全或逻辑不严谨之处，望各位读者按需审阅，取其精华、弃其糟粕。同时，文中不涉及机构管理、收银财务、耗材库管等环节对临床工作的影响。此外，本系列更多在于探讨信息系统在临床应用场景中的“可能性”，而非“可行性”；文中部分图片尚处于设想模拟阶段，并非真实系统图片，请知悉。

“过敏”是生活中常见的病理表现， 大众所熟知的荨麻疹、过敏性鼻炎、花粉症等都是常见的过敏性疾病。“过敏”在医学上归类为变态反应，是机体对外界有害物质（过敏原）的免疫应答，通常发挥保护作用。当变态反应过于激烈，以至于正常身体组织连同被攻击和损害时，则会对健康造成不利。
本文将针对临床最为关心的医学信息系统如何支持“药物过敏”的识别、记录和管理进行探讨。

详尽记录

因为变态反应的发生既取决于外因（过敏原），也取决于内因（遗传和基因缺陷），这就导致了不同的人暴露于不同的环境和接触不同的物质时，是否发生过敏反应以及过敏反应的表现和程度存在很大差异。 及时、准确、详尽的过敏记录，可以为医务人员提供一手材料 ， 从源头上遏制与“可避免的”药物过敏相关的医疗事件发生。
几乎所有医学信息系统都具备过敏记录功能，但部分系统仅提供自由文本录入。 这种方式虽然给予医务人员极大的自由度，用自然的文字描述过敏相关信息，更贴合语言习惯；却带来了 过敏信息难以复用、难以触发诊疗决策支持功能等弊端。
本文推荐 结构化过敏记录（下图1） ，将所有过敏原根据临床标准在系统中预先设置，医务人员必须从预设选项中进行选择，包括过敏的临床表现和严重程度等主要信息，均需以编码和描述的形式存在， 以便复用和统计。 当然，页面要保留自由文本字段，医务人员可以详尽记录与当前过敏相关的次要信息，也为其他需要查阅此患者病例的医务人员提供更多背景情况。 此外，建议对过敏原进行分类， 譬如：食品、药物、动物、植物等，为过敏整体管理以及后期数据统计和分析奠定基础。

图1 过敏记录
*点击查看大图
推荐将“过敏原”设置为必填字段， 用以确保每位患者的过敏信息被记录 （即便该患者无已知过敏，也应记录在案），这是系统可以支持药物过敏相关临床决策的 必要前提 。

某些过敏可能是暂时性的，或发生于特定时期、特定环境，当患者再次暴露于该环境时却未再出现相同过敏。 例如：某患者自述年幼时对青霉素过敏，此次因“梅毒感染“入院。青霉素是“梅毒感染”的一线用药，因此，医务人员尝试为该患者进行青霉素皮试以确定其目前对该类药品的过敏情况。青霉素皮试结果阴性，提示该患者目前并无该类药品过敏的表现，可以正常使用。探究原因，可能与早年间青霉素制剂方法落后、杂质过多有关；当然，亦有可能患者记忆出现偏差，并无青霉素过敏史。
此时，医务人员需要在系统中标注患者目前并无青霉素过敏表现。 将之前记录的青霉素过敏 标记为“失效”（下图2），同时填写“变更原因”（必填字段） 。这种方式既可以保留全部既往过敏信息，又可以显示目前过敏状态（无过敏），还可以呈现状态间转变过程的始末， 是最为推荐的一种记录方式。 当然，如果医疗机构允许、系统也已赋予权限，医务人员亦可将“过敏原”字段的内容从“青霉素”直接更改为“无已知过敏”，但此种方式可能导致既往过敏信息丢失、无法及时查阅、复用处（系统其他共用此字段的页面）信息混乱等弊端，故不推荐。

图2 过敏失效 *点击查看大图

快速识别

在解决了过敏信息详尽记录的问题后， 如何帮助医务人员快速识别患者是否存在过敏及其严重程度，是医学信息系统在此场景中的第二个任务。
尚未应用医学信息系统的医疗机构 ，针对门诊过敏患者，通常会在患者的纸质病历簿上以鲜明颜色的贴纸进行标识；针对住院过敏患者，则通常会在护士站的病房床位图和患者床头卡以同样的方式进行标识。 这种做法的缺陷是： 1）无法快速获知过敏的详细信息；2）增加了医务人员的工作量。
医学信息系统的一大优势就是以图标代替文字对患者的重要特征进行清晰标识。 当患者的确切过敏信息在系统中完成记录后，系统会根据预设规则在患者信息栏（或其他醒目位置） 显示代表过敏状态的图标（下图3） 。图标可以自定义，譬如： 绿色代表“无已知过敏” 、 红色代表“存在过敏” ；甚至可以用不同颜色的文字（例如：绿色的“青”字代表“青霉素过敏”，黄色的“磺”字代表“磺胺类过敏”等）更直观的显示过敏原。 图标会根据过敏信息的变更而变更 ，如上一章节提到的“青霉素过敏”失效，图标会从红色自动变更为绿色，确保医务人员第一时间获知患者最新的过敏状态。

图3 过敏图标 *点击查看大图

为了避免医务人员切换页面搜索信息的麻烦，可以将图标与过敏详情链接。当点击图标后， 页面直接显示过敏信息（上图3） 。此时，可以再次上演“我的颜色我做主“的戏码，以不同颜色标记过敏的严重程度。 如上图3和下图4所示 ， 粉色代表“威胁生命”的过敏 ， 绿色代表“轻度”过敏 。这里需要强调，系统中诸多提醒功能均可用颜色显示， 要尽量保证同一色系代表同类提醒 （例如：红色代表“有”，绿色代表“无”），颜色深或浅代表事件严重程度高或低， 促使医务人员形成记忆反射。

图4 过敏严重程度
*点击查看大图

精准应对

下面来到医学信息系统对“药物过敏”场景支持的第三步：对已确定的药物过敏做出准确反馈。
本文开头已提到，医学信息系统力求最小化不必要的“药物过敏”带来的患者伤害。 达 成这个目标的最直接方法是临床决策支持 ，即，在医务人员开具医嘱时实时比对药物信息与过敏信息，当比对结果存在触发过敏的可能性时，及时给予提醒，并要求医务人员对此提醒做出反应。
如下图5所示 ，在该患者明确存在青霉素过敏时，医务人员为其开具阿莫西林口服；系统根据预设规则（可以来自于药典或合理用药系统，亦可单独配置）， 发出警告（以红色条带显示） ，提醒医务人员该医嘱存在隐患。医务人员根据临床情况判断是否遵从系统警告，如不遵从，需要填写理由 （下图6） 、签名确认。

图5 “药物过敏”决策支持

*点击查看大图

图6 对“警告”做出回应 *点击查看大图

结语

尽管大部分医疗机构已经成熟应用医学信息系统，大部分医学信息系统也已经具备过敏记录及其后续临床支持功能， 但仍有很多细节值得商讨和改进 。
譬如，过敏记录应该以患者为基础、还是以一次就诊为基础？ 前者的优势是过敏记录会跟随患者出现在每次就诊记录中，无需重复填写；但当过敏状态发生变化时，所有既往过敏信息会统一按最新状态显示。后者的优势是每次记录均准确代表当时的过敏状态，但造成了医务人员多次填写同一内容的繁琐。
针对这些问题，医学信息工作者应当与医疗机构管理部门和临床一线工作人员密切合作、共同探索， 以期兼顾数据存储和页面展现、医疗安全和临床效率，做到“鱼与熊掌兼得”。

 

-END-

微信改版

星标/置顶 e医疗

深度好文不迷路哦~

近期专题推荐点击阅读

特辑收藏版！医疗信息化十年

专题收藏版！辩证解读医疗信息化建设应如何借力临床思维

 “安全+”专题     数据质控“相对论”    新旧IT

DRGs     医学影像信息化变革的起点

医学装备智能化

CHIMA第三届委员名单

琚文胜：以色列数字医疗考察记

三级公立医院绩效考核启动

专题：医疗IT青年人的风采

聚焦医疗大数据建设发展

临床医生与信息系统的“爱恨情愁” 

……

更多专家和主题

请在菜单栏“e医疗-搜往期”输入关键字查看。

©以上文章来源

e医疗原创文章，转载请注明来源。